變異性哮喘

(Cough variant asthma) 兒童咳嗽變異性哮喘又稱咳嗽型哮喘(Cough Type Asthma)，過去曾稱為“過敏性支氣管炎”或“過敏性咳嗽”或“隱匿性哮喘”。在1972年Gluser首次報道了該病并命名為變異性哮喘?？人宰儺愋韵侵敢月钥人詾橹饕蛭ㄒ慌R床表現的一種特殊類型哮喘。在哮喘發(fā)病早期階段，陣發(fā)性咳嗽為主要癥狀的，多發(fā)生在夜間或凌晨，常為刺激性咳嗽，常常在上呼吸道感染后、吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或哭鬧而誘發(fā)，大多數患兒往往被誤診為支氣管炎、支原體感染或肺炎。GINA中明確認為咳嗽變異性哮喘是哮喘的一種形式，它的病理生理改變與哮喘病一樣，也是持續(xù)氣道炎癥反應與氣道高反應性。

第一節(jié)發(fā)病機理

目前對兒童咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機理，大多數學者認為與典型的哮喘病的機制是一致的，是一種氣道變應性炎癥。僅僅是病程進展程度不同或氣道炎癥的嚴重程度不一而已。

一、輕微的氣道炎癥

兒童咳嗽變異性哮喘和典型哮喘病都存在著氣道變應性炎癥和氣道高反應性，發(fā)病原因和發(fā)病機制是非常相似的，只是嚴重程度不一或病程進展階段不同。誘發(fā)氣道炎癥的環(huán)境變應性和非變應性刺激物的質和量并不盡一致，加上機體由于遺傳素質存在著較大的個體差異，從而導致了不同的機體對不同的環(huán)境刺激而產生不完全相同的反應。由于不同機體的各種病理變化程度不同，因此各個不同機體或者同一機體在不同時間、場合均會產生不同的臨床表現。如果患兒發(fā)生顯著氣道炎癥，可刺激支氣管平滑肌痙攣，則表現為喘息；當哮喘病的氣道炎癥比較輕微或表淺時，則可不引起支氣管平滑肌痙攣或輕微支氣管痙攣，此時如果以支氣管粘膜腫脹為主，臨床上可以表現以胸悶為主，如果僅僅刺激氣道粘膜表面，則臨床上可僅僅表現為刺激性干咳。因此輕微的氣道炎癥可能是咳嗽變異性哮喘的最重要的發(fā)病機制。

二、神經-受體機制

咳嗽是氣道粘膜清除外界物質或粘液、分泌物的自身保護機制?？人允荏w包括兩大類：Aδ纖維，屬快調節(jié)延伸受體，主要集中在隆突，受輕微碰觸或吸入粉塵的刺激發(fā)生反應；C纖維，其末梢位于咽部、支氣管樹和肺泡，主要對化學性刺激物，如巰甲丙脯酸、某些炎癥介質（如緩激肽）等發(fā)生反應，同時也受某些機械力的刺激，C纖維所含神經肽類物質（如P物質）的釋放又可以增強Aδ纖維的活化。感受器受到刺激后，通過迷走神經傳入髓質咳嗽中樞，進而通過傳出神經，使膈肌、肋間肌、咽產生相應的咳嗽動作。Simosson等發(fā)現引起咳嗽的反射弧與支氣管收縮的反射弧之間，具有類似的組成，均由上皮粘膜下的感受器、傳入神經、髓質中樞、傳出神經與作用肌組成，氣道反應性增高和咳嗽次數的增加均是由同一感受器受刺激所致。在哮喘發(fā)病過程中，氣道平滑肌痙攣或某些致病因子可刺激氣道上皮下的咳嗽反射感受器或咳嗽受體，通過迷走神經通路直接引起咳嗽，或者通過引起局部支氣管收縮間接引起咳嗽反射。Mc Fadden指出咳嗽變異性哮喘主要是大氣道狹窄，由于大氣道咳嗽受體極豐富，故表現以咳嗽為主，而典型支氣管哮喘因炎癥既作用于大氣道，又作用于周圍氣道，從而除產生咳嗽外，尚出現喘息及呼吸困難。哮喘患兒由于存在持續(xù)的氣道炎癥，支氣管上皮表面受損，使上皮細胞間緊密結合位點下的迷走神經末梢感受器暴露并易被激惹，其興奮閾值低于正常人，對于各種刺激的敏感性增高，故可引起頑固性的咳嗽。Koh等通過對典型哮喘患兒分別進行不同濃度的乙酰膽堿支氣管激發(fā)試驗，指出咳嗽變異性哮喘患兒的喘息閾值高于典型哮喘組，可能是其咳而不喘的原因之一。

第二節(jié)癥狀、體征和實驗室檢查

由于咳嗽變異性哮喘以咳嗽為唯一癥狀，故臨床特點缺乏特異性，誤診率非常高。因此對于慢性反復發(fā)作的咳嗽應該想到該病的可能。由于約50%-80%的咳嗽變異性哮喘兒童可發(fā)展為典型哮喘病，約10-33%的成人咳嗽變異性哮喘也可發(fā)展為典型哮喘，許多作者將咳嗽變異性哮喘視為哮喘病的前驅表現，因此咳嗽變異性哮喘的早期診斷和早期治療對預防哮喘病是非常重要的。主要有以下臨床特點：

（一） 發(fā)病人群：兒童發(fā)病率較高，已發(fā)現60%以上的兒童干咳與咳嗽變異性哮喘有關。在成人中，咳嗽變異性哮喘發(fā)病年齡較典型哮喘為高，約有13%患兒年齡大于50歲，中年女性較多見。

（二）臨床表現：咳嗽可能是兒童的唯一癥狀，主要為長期頑固性干咳，常常在吸入刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原、運動或上呼吸道感染后誘發(fā)，部分患兒沒有任何誘因。多在夜間或凌晨加劇。有的患兒發(fā)作有一定的季節(jié)性，以春秋為多。患兒就診時多已經采用止咳化痰藥和抗生素治療過一段時間，幾乎沒有療效，而應用糖皮質激素、抗過敏藥物、β2受體激動劑和茶堿類則可緩解。

（三）過敏病史：患兒本身可有較明確的過敏性疾病史，如過敏性鼻炎、濕疹等。部分患兒可追溯到有家族過敏史。

（四） 體征：雖然其也可以有支氣管痙攣，但多發(fā)生在末梢的細小支氣管或短暫性痙攣，因此體檢時聽不到或很少聽到哮鳴音。

（五）實驗室檢查：

1．氣道反應性增高，多為輕-中度增高。試驗過程可誘發(fā)類似發(fā)病時的刺激性咳嗽。

2．肺功能損害介于正常人與典型哮喘之間。

3．皮膚過敏原試驗可以陽性。

4．血清IgE水平增高。

5．部分患兒支氣管擴張試驗可呈陽性，當出現陽性反應時，提示氣道存在一定的痙攣和梗阻狀態(tài)。

6． 外周血嗜酸細胞計數增高，血清ECP水平增高。

第三節(jié)診斷與鑒別診斷

一、診斷

目前尚無統(tǒng)一的診斷標準，根據筆者的臨床經驗，認為以下幾條可作為診斷咳嗽變異性哮喘的參考標準：

（一） 咳嗽反復發(fā)作持續(xù)1個月以上，以干咳為主；常在夜間和(或)清晨發(fā)作或運動后加重，或在孩子哭鬧后加重；

（二）咳嗽多與接觸刺激性氣味、冷空氣、接觸變應原或運動過度有關；

（三） 可有過敏性鼻炎或其他過敏性疾病病史或家族史，過敏原檢查呈陽性反應或IgE水平增高；

（四）氣道反應性增高；

（五） 抗生素或對癥治療2周以上無效，而對抗過敏治療或支氣管擴張劑有效；

（六）排除其他慢性呼吸道疾病引起的慢性咳嗽。

二、輔助診斷措施

在遇到僅主訴為長期咳嗽（時間大于兩周）的患兒時，應當考慮到咳嗽變異性哮喘的可能，在詳細詢問病史、認真體檢、總結臨床特點的基礎上，結合以下方法可以確診：

（一）若患兒就診時測定的FEV1或PEFR低于正常值的70%，可令其吸入支氣管擴張劑，如2%舒喘靈200μg，15分鐘后復測上述指標，如FEV1和PEFR改善率≥15%，可確診本病。

（二）如果患兒就診時FEV1及PEFR≥70%正常預計值，可謹慎地進行支氣管激發(fā)試驗具體做法及診斷。

（三）連續(xù)三天測定24小時內PEFR晝夜變化，是診斷這類支氣管哮喘簡單而有效的篩選方法，若PEFR變異率≥20%，可確診本病。

雖然肺功能指標的測定是早期發(fā)現這類哮喘的有效手段，但有人研究發(fā)現晝夜咳嗽的頻率與肺功能損害的程度并不相關。

（四）診斷性治療：對于臨床懷疑咳嗽變異性哮喘的患兒，可以試用支氣管擴張劑，包括吸入或口服β2受體興奮劑、茶堿類，如咳嗽明顯減輕或消失，則支持咳嗽變異性哮喘的診斷；如療效不顯著，可改用吸入糖皮質激素或口服強的松（30～40mg/日），多數咳嗽變異性哮喘可在一周內癥狀明顯緩解，少數患兒需治療兩周才見效。

三、鑒別診斷

由于咳嗽是許多疾病的一種非特異性癥狀，臨床上進行確診時必須詳細詢問病史、全面查體、做胸部X線或CT、氣道反應性測定、肺功能、心電圖、纖維支氣管鏡及一些特殊檢查以排除一些可以引起慢性、頑固性咳嗽的其它疾病。

許多疾病伴有咳嗽癥狀，需要與咳嗽變異性哮喘鑒別的疾病包括肺炎、毛細支氣管炎、上呼吸道感染、反復呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTI)、兒童哮喘、胃食道返流誘發(fā)的咳嗽、后鼻孔滴漏綜合癥（PNDS）、支氣管內膜結核等誘發(fā)的咳嗽等，這些疾病是慢性咳嗽常見病因，在診斷咳嗽變異性哮喘時需要仔細排除這些疾病。

第四節(jié)治療

雖然咳嗽變異性哮喘通常沒有生命危險，但由于咳嗽變異性哮喘可以發(fā)展為典型哮喘，且本病可以嚴重影響兒童的睡眠、休息和學習，因此應及早診斷并積極進行治療。

一旦確診為咳嗽變異性哮喘，應停止應用抗生素或抗病毒藥物，同時應注意避免過敏原的接觸。特別是對小兒咳嗽變異性哮喘實施哮喘病初級預防，旨在促進和加強Th1的細胞反應。

咳嗽變異性哮喘治療原則和典型哮喘一樣，主要以消除下呼吸道的過敏性炎癥為主，包括脫敏治療、抗變態(tài)反應藥物、以及吸入糖皮質激素進行抗炎治療，具體治療方案如抗變態(tài)反應藥物可采用左旋西替利嗪、地氯雷他定以及肥大細胞穩(wěn)定劑如Nedocromil、色甘酸鈉等也可以收到良好的效果，但往往需要持續(xù)應用2月以上。吸入糖皮質激素的劑量可參考輕度持續(xù)性哮喘的治療方案。通常需要連續(xù)吸入5-7天，在氣道炎癥控制后，咳嗽癥狀可逐漸減輕或消失。吸入糖皮質激素的時間應至少持續(xù)3個月，以免復發(fā)。如果咳嗽較重，必要時可配合應用支氣管擴張劑如吸入或口服β2受體興奮劑或/和口服茶堿類藥物，可以暫時緩解咳嗽癥狀。

對于停藥后又反復發(fā)作的患兒應及時查清過敏原，采取有效的預防手段，必要時給予變應原疫苗治療。

多痰

小兒內傷咳嗽的形成，有直接來源于內傷的，也有因外感失治轉變而成的，起病雖然不同，病因也有差異，但證候表現每以痰多為主證。所以前人曾有內傷咳嗽“十九皆由于痰”的說法。

小兒內傷咳嗽痰多有很多原因：

第一，體質虛弱，中氣不足的小兒，由于脾虛不運，可以使水濕停留，凝聚為痰。

第二，小兒脾胃薄弱，因乳食不調，宿滯逗留，損傷脾胃；或恣食生食、瓜果，中陽被傷；或因熱病飲水過多，脾運不及等等都可以使水濕停留，聚集為痰。還有恣食肥甘，胃中濁氣郁蒸，釀濕生熱也可以化為痰濁。

第三，小兒外感失治，或體弱小兒屢患外感，肺氣被傷，不能輸津四布，通調水道下輸膀胱，使水液停留，也可成痰，痰貯于肺，肺氣不利，痰涌氣道而發(fā)，必致咳嗽痰多。

過敏性咳嗽的癥狀

小兒咳嗽除了因為感冒引起外，還有過敏性咳嗽。既然是小兒過敏性咳嗽，那么寶寶不僅有咳嗽的表現，也一定有一些過敏表現。小兒過敏性咳嗽的癥狀有以下幾點：

1．小兒咳嗽常發(fā)生在冷熱交替或季節(jié)交替的時候，或者春暖花開花粉較多的春季；

2．小兒有愛揉眼睛、揉鼻子或者愛撓頭皮的表現；

3．小兒睡覺時特別愛出汗，不老實，還不喜歡平躺著睡，而是喜歡卷曲著睡；

4．反復發(fā)作，咳起來比較劇烈，而且呈陣發(fā)性；

5．小兒咳嗽的時間較長，一般都超過3個月了；

6．小兒雖然咳嗽，但是不發(fā)燒，咳出來的痰是稀薄的白色泡沫樣的；

7．咳起來的時候，呼吸較急；

8．寶寶咳嗽一般晚上睡下后比白天要嚴重，這一點非小兒過敏性咳嗽也會出現。

夜間咳嗽

1．首先是臥位不當引起的小兒夜間咳嗽，此種情況會引起肺或支氣管呼吸不暢，表現為憋氣、流淚等，此時可以將孩子的枕頭墊高些。

2．小兒夜間咳嗽頻繁也可能是咽喉有炎癥，或是干癢刺激呼吸道粘膜，可以在寶寶咳嗽的間隙，讓寶寶改為側臥姿勢或將之抱起側臥。輕輕地拍打寶寶背部，以促進痰液排出。要注意的是不要隨便服用止咳藥，以免抑制咳嗽中樞不利于排痰。

3．小兒夜間咳嗽也可能是由于室內不通風。為了不讓寶寶著涼，大家可能在晚上睡覺的時候關門關窗，使得室內空氣渾濁，這樣寶寶晚上就容易咳嗽，此種情況最好的解決方式是保持室內空氣流通，不干燥，無異味，不要燒蚊香。

4．室內溫度的變化也可能引起小兒夜間咳嗽，夏天天熱，冬天天冷，很多朋友晚上睡覺習慣開著空調，殊不知這樣會導致寶寶晚上咳嗽，此種情況引起的小兒夜間咳嗽怎么辦好呢？小編建議不開空調最好，可以在睡前開一段時間，調整室內溫度，或者采取其他方法調節(jié)室內溫度，給寶寶營造一個舒心的睡眠環(huán)境。

當然，藥物治療和食療都可以有效緩解小兒夜間咳嗽。比如念慈庵蜜煉川貝枇杷膏，喝上一口清清涼涼，嗓子不再癢！蛇膽川貝枇杷膏可選擇讓寶寶液化吸入化痰藥物。中藥川貝燉雪梨也有利于化痰止咳，可取梨1個，將頭部切下做蓋，挖出核心，放冰糖10克、川貝末6克，蓋上梨頭部，放碗內上火蒸熟，食梨飲汁。另外您要注意給寶寶多喝水。

外感咳嗽和內傷咳嗽

外感咳嗽，起病多急，病程較短，初起多有發(fā)熱、微惡風寒、流涕、噴嚏等癥。臨床以表證、實證、熱證居多。

內傷咳嗽，或為本臟自病，或因他臟及肺，起病多緩，病程較長，往往有各臟腑功能失調的證候，而無邪犯肌表之癥狀。臨床上，除傷食咳嗽和肺熱咳嗽發(fā)病較急，病程較短，多屬里、實、熱證外，其他均以里證、虛證(包括陰虛)、寒證居多。

臨床應本著審證求因、辨證論治的原則，去其咳嗽之因，則咳嗽自止。外感之咳，邪氣多由皮毛、口鼻而入于肺，治以疏散為先，肺欲辛，平味藥能開泄肺氣，肺氣宣暢則咳嗽可除。用藥雖不外辛涼、辛溫兩類，但因小兒實證、熱證較多，辛涼清宣最為常用。

內傷之咳，治療不同，但總不外濕甚者健脾，食積者導滯，實火者清熱，虛火者滋陰，脾虛補土，肺寒溫散等法。