【提問(wèn)】房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速不伴心功能不全選項(xiàng)用:A\毛花甙丙.B\維拉怕米.C\奎尼丁.D\胺碘酮.E\異丙腎上腺素.

【回答】回復(fù)： 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速是最常見的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速類型。患者通常無(wú)器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)，不同性別與年齡運(yùn)可發(fā)生。

心動(dòng)過(guò)速發(fā)作突然開始與終止，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一。癥狀包括心悸、焦慮不安、暈眩、暈厥、心絞痛，甚至發(fā)生心力衰竭與休克。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度以及持續(xù)時(shí)間，亦與原有病變的嚴(yán)重程度有關(guān)。

心電圖檢查

心電圖表現(xiàn)為：①心率150－250次/分鐘，節(jié)律規(guī)則；②QRS波群形態(tài)與時(shí)限運(yùn)正常，但發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)異常；③P波與逆行型（Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)倒置），常埋藏于qrs波群內(nèi)或位于其終末部分，P波與QRS波群保持恒定關(guān)系；④起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下船的PR間期顯著延長(zhǎng)，隨之引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)作。

心電生理檢查

在大多數(shù)患者能證實(shí)存在房室結(jié)雙路徑。房室結(jié)雙路徑是指：①β（快）路徑傳導(dǎo)速度快而不應(yīng)長(zhǎng)；②α（慢）路徑傳導(dǎo)速度緩慢而不應(yīng)期短。正常時(shí)性沖動(dòng)循環(huán)路徑下傳，PR間期正常。最常見的房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速類型是通過(guò)慢路徑下傳，快路徑逆轉(zhuǎn)。其發(fā)生機(jī)制如下：當(dāng)房性期前收縮發(fā)生于適當(dāng)時(shí)間，下傳時(shí)受阻于快路徑（因不應(yīng)期較長(zhǎng)），遂經(jīng)慢路徑前向傳導(dǎo)至心室，由于傳導(dǎo)緩慢，使原先處于不應(yīng)期的快路徑獲得足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性，沖動(dòng)經(jīng)快路徑返回心房，產(chǎn)生單次心房回波，若反復(fù)折返，便可形成心動(dòng)過(guò)速。由于整個(gè)折返回路局限在房室結(jié)內(nèi)，故稱為房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過(guò)速。

其他心電生理特征包括：①心房期前刺激能誘發(fā)與終止心動(dòng)過(guò)速；②心動(dòng)過(guò)速開始幾乎一定伴隨房室結(jié)傳導(dǎo)延緩（AH間期延長(zhǎng)）；③心房與心室不參與形成折返回路；④逆行心房激動(dòng)順序正常，意味著位于希氏師臨近的電極部位最早記錄到經(jīng)快路徑你船的心房電活動(dòng)。

治療

首選治療藥物為腺苷（6－12mg快速靜注），起效迅速，副作用為胸部壓迫感、呼吸困難、面部潮紅、竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯等。由于其半衰期短于6秒，副作用即使發(fā)生亦很快消失。如腺苷無(wú)效可改靜注維拉帕米（首次5mg，無(wú)效時(shí)隔10分鐘再注5mg）或地爾硫卓（0.25－0.35mg/kg）。上述藥物療效達(dá)到90％以上。如患者合并心力衰竭、低血壓或?yàn)閷扱RS波心動(dòng)過(guò)速，甚為明確室上性心動(dòng)過(guò)速的診斷時(shí)，不應(yīng)選用維拉帕米，宜選用腺苷靜注。

靜注洋地黃（如毛花甙丙0.4-0.8mg靜注，以后每2-4小時(shí)0.2-0.4mg，24小時(shí)總量在1.6mg以內(nèi)）可終止發(fā)作。目前洋地黃已較少應(yīng)用，但對(duì)心功能不全患者仍作首選。

因此不伴心功能不全選B。如伴心功能不全選A。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---內(nèi)科學(xué)