在過去的十年內，牙髓病學領域發(fā)展了新的診療技術、器械和材料，例如牙科用手術顯微鏡，數字放射成像技術、錐形束計算機斷層掃描、旋轉鎳鈦成形銼、聲波和超聲波器械和新的根管沖洗輸送系統。但是遺憾的是，盡管有了所有這些技術上的進展，牙髓治療的整體成功率，尤其是非手術牙髓治療的成功率并沒有顯著性的提高。

這是什么原因呢？我們經過認真嚴密的思考，發(fā)現有兩項重要的因素與牙髓治療的預后直接相關，也限制了我們提高治療的成功率，這兩個因素是：對于感染微生物的可預見的根除和能達到全部根管系統解剖的入路，即感染微生物可能會藏匿的空間。

下頜第一磨牙是常常需要牙髓治療的牙齒。Swartz等人的一項研究指出，牙髓治療的成功率為87.79%，下頜第一磨牙的牙髓治療成功率明顯較低，僅為81.48%.眾所周知，獨特的根管清潔和成形技術并不是對于所有的牙齒都適用。因此，牙髓病學專家應當對牙齒的形態(tài)和根管系統的結構有充分的認識與理解，以便對于特殊的病例選擇最為合適的治療方法，從而提高治療成功率醫(yī)`學教育網搜集整理。

基于上述信息，我們研究小組近期發(fā)表了一篇關于下頜第一恒磨牙根管系統形態(tài)和牙根解剖結構的系統性文獻回顧，參考了41篇文獻研究，其中包含了18，781例牙齒。總結了文獻回顧所獲得的數據。本篇文獻回顧提供了重要的信息，與我們的臨床治療程序直接相關。

牙根數目

文獻回顧顯示牙齒中有13%出現第三牙根，并且第三牙根的出現與患者的種群特性強烈相關，尤其是亞洲人、蒙古人和愛斯基摩人。

為了能夠直觀的確定額外牙根的存在，需要不同角度的X線投照來顯示。在下頜第一磨牙的根管治療過程中，最初的分角線投照是十分必要的。首先，使用根管銼來定位額外牙根，從表觀上類似穿孔的表現。如果根尖片所示不是非常確定，根尖定位儀能夠提供有效的、可信賴的信息來進行鑒別診斷，從而確定額外根管的存在。Walker 和Quackenbush 總結了對咬合翼片的簡單分析可以探查到90%的病例中的遠中舌根。

在1990年，Carlsen 和 Alexander 就曾經報道了398例下頜第一恒磨牙舌側額外牙根的研究。舌側額外牙根的宏觀結構在根管形態(tài)和彎曲度上表現出高度變異性。當第三牙根的位置在頰側時，被稱之為副磨牙。其根管形態(tài)和彎曲度有非常高的變異度。典型的代表是，牙根的軸朝向磨牙的頰側。基于此，選擇遠中頰尖作為參考指示點，相對于經典的選擇遠中舌根作為參考點更為容易些。考慮到根管口與根尖1/3的頰側曲度之間所形成的斜率，這些都表明是高度復雜的根管，不利于根管預備與根管化學沖洗。為了避免出現意外事故，推薦使用小號的、高度彈性的根管銼來通暢根管，預備根尖部。

在復雜的根管系統內，對第三牙根的診斷、開髓入路和恰當的治療，對于達到成功的牙髓治療結果是非常有必要的。在牙髓外科治療的病例當中，第三牙根的診治非常有挑戰(zhàn)性。在近期發(fā)表的文獻當中，Tu等人報道了臺灣人群中有非常高的遠中舌根發(fā)現率。作者同時還發(fā)現，正是由于沒有辨認和治療這些額外的牙根，從而直接導致牙髓治療的失敗，最終的結果是拔牙。

總結了系統文獻回顧的發(fā)現，總共關于4，745例下頜第一磨牙的數據收集。平均來講在所有的病例當中，三個根管出現的概率為61.3%，四個根管出現的概率為35.7%，五個根管出現的概率接近1%.由牙髓病學專家開展的臨床研究證實，經診治的牙齒中，45%的病例存在四個根管，0.8%的病例存在五個根管，然而病例報道證實還有出現六個、甚至七個根管的可能性。

近中根的形態(tài)結構

一項對超過4，000例近中根的系統文獻回顧發(fā)現近中根出現兩根管的概率為94.2%.在這些根管中，根管在根尖部融合為同一根尖孔（II型）的比例為35%，保持獨立分離的根尖孔（Vertucci分類中的IV型，表1）的比例為52.3%.在臨床上確定根管內形態(tài)時需要對主根管口之間的距離進行評估。近中頰根根管口與近中舌根根管口之間較短的距離即意味著，兩根管將匯合、終止于同一根尖孔。反之，近中頰根根管口與近中舌根根管口之間的距離較長常常會指示兩個獨立的根尖孔，Vertucci分類中的IV型。

當我們遇到IV型根管形態(tài)（2-2型）時，臨床醫(yī)師必須分別獨立地對兩根管進行根管預備。對于融合的根管，Castellucci解釋在根管預備最初時，不應該對融合的根管預備至工作長度，以防不必要的去除過多的牙本質。除此之外，對兩個根管進行全工作長度的預備會形成沙漏型的根管預備形態(tài)，即結合處根管形態(tài)較窄，增寬了根尖至結合處的根管空間。此種情況下，進行三維充填就更為復雜，有將根充物推出根尖孔的風險，同時也有可能會在根尖最為分散的區(qū)域遺留空隙。在臨床實踐中，對近中舌根進行全工作長度和對近中頰根進行至融合水平的預備與充填較為容易和安全，因為近中頰根距離牙根的外側面最近，與近中舌根相比，同時也表現出更大的彎曲度。

Marroquin 等人報道在根尖孔為同一個時，根管內最大直徑的平均尺寸為0.31mm.與之相對比的是，當出現兩個獨立的根尖孔時，根管內最大直徑的平均尺寸不超過0.25mm.上述數據表明當我們在治療IV型結構的根管時，根尖部應當進行更為保守的預備。盡管如此，根管預備應當與根管形態(tài)和根管內微生物的狀態(tài)直接相關。當患牙為活髓牙、根管為非感染狀態(tài)時，根管預備應當更為保守；對于感染根管而言，應當進行更充分的根管預備，為有效的根管化學沖洗和消毒提供空間。

若干雜志均報道了近中牙根內第三根管的存在。本篇系統性文獻回顧報道的是2.6%的第三根管發(fā)生率。為了進一步定位第三根管，需要對開髓洞形進行改良。簡單地講，一旦定位了主根管，并對其進行根管預備后，使用小球鉆或超聲工作尖去除根管口間的牙本質橋，為近中根的近中壁與髓腔形成的角提供了直視的視野，將兩個主根管間發(fā)育溝直接暴露出來。然后使用根管口探針探查根管，小號的根管銼順利的通暢根管。除此之外，手術顯微鏡的運用進一步提高了發(fā)現和治療副根管的可能性。還有一點必須要考慮的是近中根的遠中凹度，為了避免出現帶狀穿孔，第三個近中根管的預備過程要使用小號的根管銼謹慎小心的預備。中間近中根中根管完全獨立的患牙占整個病例中的25%.

Gulabivala 等人評估了139例下頜第一磨牙，發(fā)現74.8%的遠中根都具有扁平的牙根形態(tài)。研究者還注意到圓錐形的遠中根常常表現為單根管，雖然絕大部分都具有復雜的結構與形態(tài)。因此，在尋找第二根管或者帶狀根管時，慣用的開髓路徑應當進行改良。開髓洞形的設計已經從經典的三角形發(fā)展到從近中頰根處開始的長方形形狀。

Martinez-Berna 和 Badanelli首先報道了遠中根內的第三根管，并將其命名之遠中中央根管。文獻回顧報道的遠中中央根管的發(fā)生率為1%.

根管間的交通

近中根的形態(tài)與頰舌方向的寬度使得我們必須考慮到根管間的交通與峽部。峽部（吻合）的定義是牙髓間的通道，在同一個牙根內連接兩個或者更多個根管。在年輕患者身上，我們會期望發(fā)現較粗的根管，同時具有較寬的峽部。繼發(fā)性牙本質的沉積貫穿于牙齒的整個發(fā)育成熟過程，這些大的交通被逐漸分割為小的交通，直到最后，在40歲以后這些交通出現的頻率會逐漸降低。

在文獻所回顧的1，615顆下頜第一磨牙當中，50%的近中根和20%的遠中根中會出現V型的峽部。V型峽部被認為是兩個主根管之間真實的交通，或組織間的寬交通。因此，峽部的存在應當被認為是一種常規(guī)，而不僅僅是診治年輕下頜第一磨牙時的例外。

在牙髓治療過程中，正是因為考慮到這些不可進入空間的消毒滅菌較為困難，我們應當將努力集中于提高根管化學沖洗的效能，利用目前我們所能獲得有效的根管沖洗系統。近期Von Arx指出峽部的識別、治療與消毒具有重要臨床意義；Von Arx發(fā)現在根管治療失敗需要進行根尖手術的病例中，有29%的病例存在完整的交叉吻合。