心臟起搏傳導系統(tǒng)

心肌大部分由普通心肌纖維組成，小部分為特殊分化的心肌纖維，后者組成心臟的起搏傳導系統(tǒng)。

心臟的起搏傳導系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束（希司束）、左右束支及其分支以及浦頃野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)位于右心房上腔靜脈入口處，是控制心臟正常活動的起搏點。房室結(jié)位于房間隔底部、卵圓窩下、三尖瓣內(nèi)瓣葉與冠狀竇開口之間，向前延續(xù)成房室束。房室束又稱希司束，近端為主干或穿入部分，穿過中心纖維體，沿室間隔膜向前直至隔的肌頂部分（分支部分）。先分出左束支后分支，再分出左束支前分支，本身延續(xù)成右束支，構成三支系統(tǒng)。穿入部分經(jīng)過中心纖維體時，位于二尖瓣與三尖瓣環(huán)之間，分支部分則至室間隔膜部、肌肉部和主動脈瓣鄰近。左束支后分支粗短、較早呈扇形分支；左束支前分支和右束支細長，分支晚，兩側(cè)束支于心內(nèi)膜下走向心尖分支再分支，細支相互吻合成網(wǎng)，稱為浦肯野纖維網(wǎng)，深入心室肌。

竇房結(jié)與房室結(jié)間有邊界不清的前、中、后三條結(jié)間束連接。結(jié)間束終末連接房室結(jié)的部分，與房室結(jié)、房室束主干合稱房室交接處（亦稱房室交界或房室連接處）。

心房肌與心室肌之間有纖維環(huán)，心房興奮不能經(jīng)心肌傳至心室，房室結(jié)與房室束為正常房室間傳導的唯一通路。

心臟傳導系統(tǒng)的血供：竇房結(jié)、房室結(jié)和房室束主干大多由右冠狀動脈供血，房室速分支部分、左束支前分支和右束支血供來自左冠狀動脈前降支，而左束支后分支則由左冠狀動脈回旋支和右冠狀動脈供血。

竇房結(jié)和房室結(jié)有豐富的副交感神經(jīng)分布。前者來自右側(cè)迷走神經(jīng)、后者來自左側(cè)迷走神經(jīng)。

心肌的電生理特性

心肌細胞有自律性、興奮性、傳導性和收縮性，前三者和心律失常關系密切。

1、自律性 部分心肌細胞能有規(guī)律地反復自動除極（由極化狀態(tài)轉(zhuǎn)為除極化狀態(tài)），導致整個心臟的電-機械活動，這種性能稱為自律性，具有這種性能的心肌細胞稱為自律細胞。竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交接處、束支和浦頃野纖維網(wǎng)均有自律性；腔靜脈和肺靜脈的入口、冠狀竇鄰近的心肌以及房間隔和二尖瓣環(huán)也具有自律性，而心房肌、房室結(jié)的房-結(jié)區(qū)和結(jié)區(qū)以及心室肌則無自律性。

自律性的產(chǎn)生原理復雜，現(xiàn)認為是自律細胞舒張期胞膜有鈉離子和（或）鈣離子內(nèi)流、鉀離子外流，鈉和（或）鈣離子內(nèi)流超過鉀離子外流時，膜內(nèi)負電位漸減，達到閾電位，產(chǎn)生自動除極，形成動作電位。

心肌細胞的自律性受下列因素影響：①最大舒張期膜電位；②閾電位；③自動除極的坡度。當最大舒張期膜電位減小、除極坡度變陡、閾電位接近靜止膜電位時，自律性增高；反之，自律性低下。三者中以除極坡度影響最大。正常心臟以竇房結(jié)的自律性最高，其它具有自律性的心肌舒張期自動除極未達到閾電位前，已被竇房結(jié)下傳的沖動所激動，分別被稱為最高起搏點和潛在起搏點。

上：位相4除極坡度由a→b，自律性減低 。

下：閾電位自1轉(zhuǎn)為2（少負），自律性降低最大舒張期電位自1轉(zhuǎn)為2（少負），自律性降低最大舒張期電位自1轉(zhuǎn)為2（更負），同時閾電位自1轉(zhuǎn)為2（少負）自律性更低 。

2、興奮性 （即應激性） 心肌細胞受內(nèi)部或外來適當強度刺激時，能進行除極和復極，產(chǎn)生動作電位，這種性能稱為興奮性或應激性。不足以引起動作電位的刺激稱為閾值下刺激，能引起動作電位的最低強度的刺激稱為閾值下刺激，能引起動作電位提了低強度的刺激稱為閾值刺激。心肌細胞的興奮性高低以閾值刺激強度衡量，刺激必須強于閾值才能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性低下，弱于閾值的刺激即能引起動作電位的提示心肌細胞興奮性增高。

動作電位及其產(chǎn)生原理：心肌細胞靜止時細胞膜內(nèi)呈負電位，相對穩(wěn)定。這是由于細胞內(nèi)鉀離子濃度高于細胞外20～30倍，鉀離子外流，帶出陽電荷，而同時不易通過細胞膜的分子較大的陰離子則留在細胞內(nèi)，阻止帶陽電荷的鉀離子外移之故。閾值刺激促使心肌細胞興奮，產(chǎn)生動作電位。首先細胞膜上的快鈉通道開放，由于細胞外鈉離子濃度高于細胞內(nèi)10～20倍，膜內(nèi)電位又負于膜外，鈉離子快速大量涌入細胞內(nèi)，使膜內(nèi)負電位迅速轉(zhuǎn)為+30～+40mV，形成動作電位的位相0（除極）。隨后，鈉通道部分關閉，鈉離子快速內(nèi)流中止，鉀離子外流，膜電位開始下降（位相1，起始快速復極）。繼而鈣離子和鈉離子緩慢內(nèi)流及鉀離子緩慢外流，膜電位改變少（位相2，緩慢復極）。隨后鉀離子外流加速，膜電位快速下降至靜止膜電位水平（位相3，終末快速復極），而舒張期靜止膜電位即稱為位相4。自律細胞位相4鈉離子內(nèi)流（浦頃野細胞）和（或）鉀離子外流衰減（竇房結(jié)細胞），使膜電位漸減，達到閾電位時即形成自動除極。非自律細胞的位相4膜電位恒定。自位相0起始至位相3結(jié)束所需時限稱為動作電位時限。近年隨著心肌細胞電生理研究的深入，電壓鉗和斑片鉗技術的應用，對心肌細胞膜的離子通道及其離子流情況又提出了一些新概念。

竇房結(jié)和房室結(jié)的動作電位曲線與其它部位不同，具有以下特點：位相0除極緩慢、振幅低，位相1、2不見，位相4除極坡度陡，靜止膜電位和閾電位均低（靜止膜電位-40～-70mV，閾電位-30～-40mV，而心室肌等則分別為-90mV與-60mV），動作電位時限短。近年來已證實這兩處的位相0除極是鈣離子和鈉離子緩慢內(nèi)流所形成，因而被稱為慢反應細胞。其它部位心肌細胞除極由鈉離子快速內(nèi)流形成，因而又稱快反應細胞。兩種細胞的電生理特性有顯著不同：慢反應細胞自律性較高、傳導性能差，易發(fā)生傳導障礙；而快反應細胞則傳導性能可靠。

心肌細胞的興奮性受下列因素影響：⑴膜電位：膜電位低于-55mV時，任何強度的刺激均不能使心肌細胞興奮（或應激），膜電位-55mV～-80mV間，強于閾值的刺激才能引起細胞部分或完全除極；其中-55mV～-60mV間細胞部分除極產(chǎn)生的興奮不能傳布至鄰近細胞。-60mV～-80mV間，細胞除極產(chǎn)生的興奮雖可傳布，但與正常相比，位相0除極慢、振幅低，且動作電位時限短，因而應激性低，傳導速度慢。心肌細胞除極后，其興奮性隨復極程度而改變，膜電位恢復至-55mV前為絕對不應期，膜電位恢復至-60mV前為有效不應期，-55mV～-80mV間為相對不應期。相對不應期開始前有一個短暫的易惹期（或稱易損期），在此期間外來刺激易形成折返和異位心律。慢反應細胞的不應期可延續(xù)至復極完畢之后。動作電位時限延長時，不應期相應地延長。心率緩慢、低鉀和奎尼丁類藥物作用使動作電位時限延長，也使不應期相應延長。 ⑵膜反應性：不同膜電位時心肌細胞的除極反應，稱為膜反應性，可用膜反應曲線表示。在同一膜電位，心肌細胞位相0除極速度快且振幅高的，膜反應性強，興奮性高，其膜反應曲線左移；反之，則膜反應性弱，興奮性低，膜反應曲線右移。⑶靜止膜電位與閾電位間差距：心肌細胞靜止膜電位接近閾電位時，興奮性高；反之，則興奮性低。

3、傳導性 心肌細胞有將沖動傳布到鄰近細胞的性能，稱為傳導性。影響傳導的因素有：①被傳沖動的有效程度（動作電位位相0除采速度與振幅）；②接受沖動的心肌細胞的應激性；③心肌纖維的物理性能，如對沖動傳布的阻力，后者受纖維直徑，纖維走向與結(jié)構的一致性以及細胞間閨盤大小與分布等因素影響。若沖動本身的有效程度高，接受沖動的心肌細胞應激性也高，或心肌纖維直徑大且走向和結(jié)構一致，閨盤阻力小，則傳導速度快；反之，傳導緩慢。房室結(jié)細胞位相0除極速度慢、振幅低，結(jié)內(nèi)心肌纖維走向與結(jié)構不一致，因而沖動傳導緩慢。