目前，醫(yī)改似乎成為各國政府的首要任務(wù)，而且每一次政府換屆，幾乎都以醫(yī)療等民生問題來說事。大家都知道，奧巴馬上臺之時的施政演說也是用醫(yī)改來說事，對于奧巴馬的美國醫(yī)改來說，更重大的挑戰(zhàn)是在擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面的同時或之后，如何在當(dāng)前有限的財力支持下，進(jìn)一步控制醫(yī)療費用的過度增長。也正是醫(yī)療費用居世界之首，即使有錢，也不能坐視不管。但是一旦與政黨的政治掛上鉤，醫(yī)改的遺漏問題也成為對方攻擊的靶子。這也影響這奧巴馬連任成敗與否。最近，英國新醫(yī)改從醞釀到了實際運作階段，面臨的問題也不少，從他們醫(yī)改的內(nèi)容來看，主要是通過打破政府對醫(yī)療資源的高度行政管理壟斷，推進(jìn)管辦分離，提高醫(yī)療服務(wù)效率。這正是歐洲各國的福利型社會高福利帶來的嚴(yán)峻考驗。其實這種呼聲連續(xù)幾屆政府都“遭遇”過，但是沒有一屆政府真正“動”過，因為人們習(xí)慣于嘴皮的斗嘴，一旦觸動切身利益，都會謹(jǐn)慎行事。

　　從他們的改革無一不證實：無論醫(yī)療高福利國家，還是醫(yī)療市場高消費國家，都必須從長遠(yuǎn)來考慮自身的財力，這才可持續(xù)性發(fā)展。

　　中國目前的醫(yī)療狀況遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到歐美國家目前高福利與高支出的水平，因此我國的醫(yī)改目前的首要任務(wù)是解決兩個問題，一是醫(yī)療不足與醫(yī)療過剩的矛盾，二是醫(yī)療服務(wù)的公平性的問題。至于機(jī)制與體制，看來都是偽命題，因為，我們并沒有認(rèn)可誰的體制可行，也沒有自己生產(chǎn)的“產(chǎn)品”；我們既有投入不足的嚴(yán)重問題，也有投入過剩的更嚴(yán)重的問題。假如我們認(rèn)定一個方向，形成一個觀念，以某個國家為模板，并不是不可行的！“誰讀懂我們的喜歡呢？”

　　我們就以英國為首的醫(yī)療體制為索引，討論我們醫(yī)改中的“管辦分開”。

　　為什么要提出“管辦分開”呢？無非就是提高醫(yī)療服務(wù)效率。提高效率并不是計劃經(jīng)濟(jì)型國家任務(wù)特征。在自由經(jīng)濟(jì)體制的國家同樣也要面對這個問題。美國保險公司自己辦醫(yī)院就足以說明“管辦合一”的效率性。所以，管辦分開關(guān)鍵是“分開”前后的效率對比。

　　香港的政治體系一直是沿用英國的，醫(yī)療體系也是在英國體系下進(jìn)行管辦分開。香港的管辦分開被認(rèn)為最成功的、最具“管辦分開”特征的模板。從經(jīng)濟(jì)效率和社會效益來看，遠(yuǎn)比歐美、日本很多國家優(yōu)越。也比我國目前不倫不類的醫(yī)療體系優(yōu)越的多。所以，“管辦分開”的政治基礎(chǔ)決定它的實在意義。

　　為什么這樣說呢？管辦分開與否只是一個辦醫(yī)的模式，而最重要的是要弄清楚政府為什么要辦醫(yī)，因而，管辦分開的首先要把醫(yī)院的經(jīng)營性質(zhì)分開，正如我們認(rèn)可的四個分開中的“營利性與非營利性分開”。不管哪一個國家，都沒有一個像中國這樣模糊不清，似公非公，似私非私的“混合體制”。這種體制，根本就不知道誰在辦醫(yī)。因而類似在公立醫(yī)院理另辟“平價病房”，“平價藥包”，甚至有“平價公立醫(yī)院”和“非平價公立醫(yī)院”怪現(xiàn)象。這種創(chuàng)新可千萬不要說是“中國特色的社會主義醫(yī)療體制”。

　　回到英國的醫(yī)改。2011年年底，英國首相卡梅倫宣布了以《健康與社會保健法案》為核心的國家醫(yī)療服務(wù)體系的改革計劃。新醫(yī)改旨在減少對“國民醫(yī)療保健制度（NHS）”的行政干預(yù)，讓病人可以得到更多資源和最大限度的救助。讓我們對英國式醫(yī)改的幾項主要內(nèi)容來分析一下：

　　一是醫(yī)療費用風(fēng)險承擔(dān)�，F(xiàn)行的醫(yī)療風(fēng)險完全由政府直接承擔(dān)，改革后的醫(yī)療風(fēng)險移交給全科醫(yī)生（GP）。全科醫(yī)生可以組成“全科醫(yī)生聯(lián)盟”，由全科醫(yī)生代表病人購買所有的醫(yī)療服務(wù)。這一點有點像正在美國運行的醫(yī)生公司（醫(yī)療團(tuán)隊）有點相似，不同的是美國支付方有保險公司，英國則由政府與其簽約。澳大利亞、新西蘭基本醫(yī)療也有類似的模式。香港正是將所有公立醫(yī)院的運行風(fēng)險交由醫(yī)院管理局承擔(dān)。

　　這一點，在我國有沒有借鑒的價值呢。應(yīng)該有。我們不是主張?zhí)剿魃舷侣?lián)動、醫(yī)療集團(tuán)或雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制嗎？如果把這種理念與我們的設(shè)想結(jié)合在一起，不是異曲同工嗎？我們并不是不知道，而是不想。原因就是政府不愿意出資。因此，三年醫(yī)改試點以來，我們并沒有贊許一種由政府“委托經(jīng)營”的管辦分開，而是采用國企般的“經(jīng)營權(quán)”獨立模式和變異的美國醫(yī)療保險制度的支付方式。

　　二是英國國民健康服務(wù)體系70～80%的醫(yī)療預(yù)算，約合800億歐元的醫(yī)療預(yù)算資金將交給全科家庭醫(yī)生來負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的醫(yī)療費用風(fēng)險。

　　三是目前政府負(fù)責(zé)的152家初級衛(wèi)生信托機(jī)構(gòu)將被取消，由全科醫(yī)生聯(lián)盟來發(fā)揮這些機(jī)構(gòu)的作用。

　　四是所有公立醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將變成獨立的組織。其公有制性質(zhì)保留不變，但這些醫(yī)療服務(wù)組織將不再直接受英國衛(wèi)生部的領(lǐng)導(dǎo)。

　　五是社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)將成為非營利性的社會機(jī)構(gòu)，機(jī)構(gòu)的工作人員將不再是國民健康服務(wù)體系的公務(wù)員。

　　新醫(yī)改“健康與社會保健法案”推進(jìn)阻力重重

　　2012年1月，英國政府備受爭議的欲徹底改革“國民醫(yī)療保健制度”的新醫(yī)改法案即《健康與社會保健法案》，在下議院得以投票通過，但是2012年2月8日，在上議院首次投票中敗北。同時，據(jù)英國知名綜合性醫(yī)學(xué)期刊《英國醫(yī)學(xué)雜志》的一項調(diào)查顯示，超過90%的讀者認(rèn)為不應(yīng)進(jìn)行新醫(yī)改。超過5萬人在電子請愿書上簽名，呼吁廢棄醫(yī)改提案，請愿還得到許多名人的支持。英國皇家家庭醫(yī)師學(xué)院、皇家放射學(xué)家學(xué)院、皇家精神科醫(yī)學(xué)院也對改革提出明確反對，英國醫(yī)學(xué)會、皇家護(hù)理學(xué)院和皇家助產(chǎn)士學(xué)會則認(rèn)為改革提案應(yīng)被撤銷。

　　雖然新醫(yī)改計劃遭到眾多醫(yī)學(xué)專家和民眾的反對，但卡梅倫首相近期宣稱，誓將改革進(jìn)行到底。

　　從英國新醫(yī)改的內(nèi)容可見，其主要舉措是通過打破政府對醫(yī)療資源的高度行政管理壟斷，推進(jìn)管辦分離，提高醫(yī)療服務(wù)效率。具體來看：

　　一是英國這種分離醫(yī)療服務(wù)供求雙方的改革，在某種程度上可以達(dá)到管辦分離的目的。但從英國公立醫(yī)院改革的實際操作過程來看，管辦分離還不徹底，政府衛(wèi)生部門還在相當(dāng)程度上限制和控制著公立醫(yī)院的管理權(quán)限。因此，目前提出的醫(yī)改步驟，只是在醫(yī)療經(jīng)費支付方面推進(jìn)管辦分離，將醫(yī)療經(jīng)費直接交給家庭全科醫(yī)生來掌握，由他們來代表病人，而不再由政府行政部門掌握。

　　二是成立全科醫(yī)生聯(lián)盟，由全科家庭醫(yī)生代表病人掌握醫(yī)療經(jīng)費，將極大增強(qiáng)全科醫(yī)生的支配權(quán)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療的地位，也有利于提高醫(yī)療服務(wù)的系統(tǒng)管理質(zhì)量和節(jié)省醫(yī)療費用，這從理念上講是一個正確的選擇。但從操作層面上看，還有一系列的實際問題需要解決，這包括需要有多大規(guī)模的全科醫(yī)生組成一個聯(lián)盟組織，由誰來提供聯(lián)盟需要的專業(yè)管理知識和管理技術(shù)的支持，如何與醫(yī)院談判，如何管理資金風(fēng)險。許多全科醫(yī)生并沒有相應(yīng)的專業(yè)知識和管理技能，一些全科醫(yī)生本身也擔(dān)心，在這種新的組織形式下，自己將被迫承擔(dān)起控制醫(yī)療費用的角色，這可能與病人的利益發(fā)生沖突。

　　三是通過轉(zhuǎn)變社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及工作人員身份的方式來增加社會力量辦醫(yī)，涉及面太廣，處理方式單一，并且沒有照顧到原有機(jī)構(gòu)和人員的收益保障，難免引發(fā)一定的社會不滿。