“目前的研究進展太快，普通醫(yī)生很難理解，即使是專家也很難有充足的時間評價信息跟上進展。”阜外心血管病醫(yī)院楊躍進教授在12月2日第二屆海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會年會的大會主旨演講中，提及了美國心臟病學(xué)會（AHA）前主席對循證醫(yī)學(xué)時代尷尬的感慨。

    “未來的醫(yī)學(xué)模式肯定是循證醫(yī)學(xué)加個體化治療。”

    他認(rèn)為，醫(yī)學(xué)已經(jīng)進入了循證醫(yī)學(xué)時代，治療決策主要基于臨床隨機對照試驗（RCT），其特點是科學(xué)可靠。雖然循證醫(yī)學(xué)比無證據(jù)、帶有盲目性、科學(xué)性和肯可靠性差的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)有了明顯的進步，但問題是過于原則、寬泛，離真實世界紛繁復(fù)雜的個體病例有差距，許多臨床問題尚沒有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    “未來的醫(yī)學(xué)模式肯定是‘循證醫(yī)學(xué)加個體化治療’。”楊教授表示，其實質(zhì)是效果評價研究（Outcome Research）。療效評價研究也是近期國際上非常推崇的研究模式。這一模式既科學(xué)、可靠，又能解決臨床中的實際問題

    醫(yī)學(xué)是實踐科學(xué)，需要理論和實踐緊密結(jié)合，臨床醫(yī)生根據(jù)自己的實踐經(jīng)驗做出決策。“如果不用指南指導(dǎo)疾病的診療，就如同航海沒有地圖。如果光看指南而不看患者，就如同學(xué)習(xí)了航海但還沒有出過海。因為沒有來自患者的第一手正確信息，就可能導(dǎo)致錯誤診斷，而此時的指南沒有任何價值。”

    醫(yī)學(xué)的理論分為基本理論和高級理論�；�本理論就是三基，高級理論則包括研究進展、共識和指南。在全球化的今天，楊教授認(rèn)為理論有趨同的傾向，教科書、研究結(jié)果、共識、指南在全球幾乎一致。但實踐則呈現(xiàn)趨異的傾向，表現(xiàn)在不同國家、不同民族、文化以及不同醫(yī)院、不同醫(yī)生間的臨床實踐都有一定的差距，結(jié)果就是導(dǎo)致了療效差異。“正像月食一樣，不同地方看到月食景象也不同。”

    循證醫(yī)學(xué)時代是尷尬的，美國20年間有關(guān)急性冠脈綜合征的指南的再版和更新就有7次，平均3年左右就要更新。解讀指南也很容易，所以現(xiàn)在的問題是，“指南越多，實踐起來反而困難了！指南太多，理解偏差，認(rèn)識混亂，不太會看病了；看病被動依賴指南和路徑，而缺乏積極能動性了；遇到疑難危重病例救治易出錯了；臨床療效差別大了；解決問題的臨床經(jīng)驗也少了。”

    “有效的治療方法卻沒有及時應(yīng)用，這個事實天天就發(fā)生在我們身邊。”

    “想象一下，如果治療的策略取決與你住在哪家醫(yī)院就診、誰給你看病、星期幾發(fā)病等，這將是怎樣的醫(yī)療狀況。然而這就是現(xiàn)實，即使指南越來越多，臨床實踐仍舊存在著很大的差異。”

    他以北京為例，2010年完成北京各大醫(yī)院經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）例數(shù)共31 534例，死亡率為0.45%（141例）。但不同醫(yī)院間差別非常大。急診PCI死亡率最高為11.76%，最低為0.56%；擇期PCI死亡率最高為3.7%，最低為0.05%；部分醫(yī)院的擇期冠脈造影死亡率竟然高達(dá)0.22%.對于冠狀動脈旁路移植手術(shù)（CABG）而言，住院死亡率從0.34%～10.34%，相差了25倍之多。

    撇開介入和操作治療不談，同一種疾病患者在不同醫(yī)院治療的預(yù)后差別也呈顯著不同，急性心肌梗死（AMI）的住院死亡率從1.15%到13.09%，其差別也達(dá)10倍之多。所有AMI患者的住院死亡率從0.39%到1.97%不等。

    北京地區(qū)的急性心肌梗死緊急救治方面，僅有9.1%患者能在到達(dá)醫(yī)院后30 min內(nèi)溶栓；能在90 min內(nèi)接受急診PCI的患者僅有18.9%.“想像一下，有效的治療方法卻沒有及時應(yīng)用，這個事實天天就發(fā)生在我們身邊。”

    楊教授所在的阜外心血管病醫(yī)院2010年全年接受PCI 的例數(shù)已達(dá)8050例，是全球單中心進行PCI最多的醫(yī)院。但死亡率僅為0.05%，比衛(wèi)生部規(guī)定的PCI相關(guān)死亡率0.5%的上限低10倍。他所在醫(yī)院的成功經(jīng)驗包括：心臟內(nèi)外科常規(guī)性會診，避免血運重建決策失誤；介入術(shù)中醫(yī)生實時討論，避免PCI策略失誤；分次完成PCI，避免并發(fā)癥的災(zāi)難后果。

    “指南告訴我們該做什么，注冊研究告訴我們做得怎樣，GAP-CCBC告訴大家該怎么做。”

    目前，全國學(xué)術(shù)會議非常多，區(qū)域性會議也很多，但多數(shù)會議談理論多、談實踐少，對于臨床危重急救和疑難病例分析不足。雖然規(guī)范是學(xué)術(shù)推廣的重要目的，但單純講授理論，沒有針對具體病例，不結(jié)合互動和討論的形式往往收效不明顯。因此，他思考良久，打算創(chuàng)立指南和實踐-臨床疑難病例研討會（GAP-CCBC）。其目的就是正確理解指南，靈活用于實踐；縮小指南實踐差距，解決臨床疑難危重問題；取得最佳療效，服務(wù)廣大心血管病患者，爭取實現(xiàn)指南全球化和實踐個體化的統(tǒng)一。

    而且海醫(yī)會的交流還要針對海峽兩岸四地的特點：港臺地區(qū)雖然人口和面積無法與大陸相比，醫(yī)生的數(shù)量也相對較少，但他們與國際接軌很早，診療很規(guī)范；所以大陸的醫(yī)生要向臺灣專家學(xué)習(xí)美國式規(guī)范、向香港專家學(xué)習(xí)英國式規(guī)范、向澳門專家學(xué)習(xí)葡國式規(guī)范。港澳臺三地向大陸的同道學(xué)習(xí)“雜病”，因為大陸病例資源豐富、病種多、病例雜、疑難重癥多、治療風(fēng)格雜。

    楊教授又重申了海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會心血管專業(yè)委員會的宗旨，“加強兩岸學(xué)術(shù)交流，促進學(xué)術(shù)交叉融合，縮小指南實踐差距，共同提高臨床水平”。貫徹“交流互補，指導(dǎo)培訓(xùn)，普及提高”十二字方針，以期為廣大的心血管醫(yī)務(wù)工作者提供新的視角和新的思路，對臨床實踐起到一定的幫助作用。

    他認(rèn)為，“科學(xué)研究告訴我們可以做什么，指南告訴我們該做什么，注冊研究告訴我們實際做的怎么樣，而GAP-CCBC就是告訴醫(yī)生怎樣才能做到最好！”