1）剛參加工作時，每次看到呼吸衰竭患者，總感到他們的顏面很特殊，浮腫、呼吸困難、急促、兩眼炯炯有神……，心中很是納悶，有一日，老教授查房，自言自語道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句話令我眼前敞亮。

    2）曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有腫瘤手術(shù)史（具體什么腫瘤記不清了），入院治療2周，癥狀基本緩解，唯有血象WBC一直在11000～13000之間徘徊，尋找別的原因沒有結(jié)論，恰好科里有患者請上海中山醫(yī)院專家會診，順便請專家看看，匯報病史，檢查病人后，教授發(fā)言道：患者情況很好的，長期服用激素病人，血象可以升高的。一句話令我無地自容，這么簡單的道理我怎么沒有想到呢？（患者自手術(shù)后長期服用激素5mg/日）記憶太深刻了。

    3）還是一位呼吸衰竭合并肺性腦病患者，病情危重，在住院治療過程中又合并心衰，真是經(jīng)歷了千辛萬苦，終于將病人從死亡線上拉了回來。住院治療3周，終于可以出院了。在出院前一天，病人還在病房里開心的散步，但第二天早上查房，患者又出現(xiàn)呼吸困難癥狀，急忙再次加用呼吸興奮劑和別的相關(guān)藥物，是我藥物減量太快還是別的因素？百思不得其解。恰好另一家醫(yī)院同行來院辦事情，中午共餐時提及此事，同行笑道：你想的太復(fù)雜了，這樣的氣候他肯定受不了的！我的眼前豁然開朗——－病人出院當(dāng)天氣溫驟降近10度，原因就這么簡單！忍不住我敬了同行3杯酒。

    4）幾天前在急診室值班，抬來一個拔牙后流血不止的病人。病人面色蒼白，明顯的貧血貌。趕緊補(bǔ)液，對癥處理。半個小時后出現(xiàn)抽搐。當(dāng)時查雙側(cè)巴氏征陽性，而且神志不清。做CT有陳舊腦梗死。一起值班的一個大夫說了一句：查個血糖吧。結(jié)果出來了：1.8mmol/L……

    5）在神經(jīng)內(nèi)科進(jìn)修時，兩個主治醫(yī)生，一個副教授管一個從消化內(nèi)科轉(zhuǎn)來的腦梗塞病人，一個很胖的老太太。梗塞癥狀逐漸好轉(zhuǎn)了，但病人每次查房都說累，當(dāng)時都認(rèn)為是肥胖，梗塞后肌力未恢復(fù)，就沒做處理。沒過幾天，俺轉(zhuǎn)心血管了，聽說那病人也轉(zhuǎn)心血管了，心衰。暈……原來病人一直主訴疲乏，是慢性心衰的表現(xiàn)。

    6）曾在讀書的時候老師講過一病例，一大口嘔血的病人送到急診科，請消化內(nèi)科，年輕人，沒腹部癥狀，排除，請耳鼻喉科，排除，請呼吸內(nèi)科，排除……在急診科幾乎搞了一個半小時 ，驚動了我們的副廳級的院長，還是束手無策。真是那個慘啦，病人家屬都煩了，還在時不時大口嘔血，最后一進(jìn)修醫(yī)生說了一句，要不請口腔科會診一哈。當(dāng)時還遭到值班醫(yī)生的嘲笑，但也沒辦法了啊，還是請了。其結(jié)果是一顆蛀牙脫落，牙槽出血，口腔科用了2分鐘就搞定了。那個真是慘啦，堂堂1300張床的教學(xué)醫(yī)院，全國百佳醫(yī)院，三甲醫(yī)院，**大學(xué)二附醫(yī)院，丑丟盡了

    7）在心血管進(jìn)修大查房時，老教授給俺們講了個可怕的故事“一個優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)生畢業(yè)了，在心血管獨立值班了，晚上，一個病人心率快，呼吸困難，他去看了，聽診肺部無啰音，就沒處理，觀察病情。很快，病人雙肺出現(xiàn)大量濕啰音，咯粉紅色泡沫痰，急性肺水腫。搶救，病人還是死了。后來處理這件事，他說教材上說，急性肺水腫有大量濕啰音的……最后他沒能留在該醫(yī)院，調(diào)走了。”聽得俺冷汗直冒，換了是俺，也不會當(dāng)時就診斷急性肺水腫，立即處理啊。怕了……

    8）有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心臟病患者。經(jīng)治療后肺部干濕性啰音好轉(zhuǎn)，但患者嗜睡，呼吸淺緩，PCO2=50mmHg.按肺性腦病治療后，血氣分析恢復(fù)好轉(zhuǎn)。但下肢浮腫無明顯緩解，幾天后患者昏迷，頭顱MRI，心電圖，心肌酶譜均正常弄了好久，后來主任說查一下甲狀腺功能。 結(jié)果系甲減，替代治療后，病人蘇醒，真受啟發(fā)……

    9）讀研究生期間近日在胸外科值班。一名食管癌術(shù)后2天的病人，術(shù)后一直很平穩(wěn)，胃腸減壓（通過右鼻孔）引出暗紅色血液。量也不多。有咳嗽，但無咳痰帶血，也無咯血。夜間突然出現(xiàn)咯血，為鮮紅色帶泡沫血痰。胃腸減壓量2小時增加了200多毫升。血性液顏色較為新鮮。左鼻孔出血，也為鮮紅色血液。我在這方面也沒經(jīng)驗，靜點了止血藥，正迷惑于病人是嘔血，還是咯血，病人還是出血不止。家屬反復(fù)來找我去看，我立即打電話請示了那個治療組教授，我當(dāng)時并沒有說鼻孔也出血，教授首先考慮是吻合口出血。于是急診行胃鏡檢查。結(jié)果吻合口及殘胃沒有活動性出血。沒有陽性結(jié)果，我發(fā)蒙了。值班一名老護(hù)士跟我說，“病人能不能有鼻出血。下胃管時，很費(fèi)力”我立刻醒悟，急請耳鼻喉科會診，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是后鼻道出血。給予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任還表揚(yáng)了我，說我觀察仔細(xì)。我得感謝那個護(hù)士。沒有她一句話提醒，我還在發(fā)蒙呢

    10）許多年以前到一位上司家串門，主家母親已經(jīng)是八十多歲的人了，坐在那里，言語不是很清，一些舉動大家沒有注意。大家玩耍閑時談?wù)摷胰耍�此時一位上級大夫說道，老人“腦梗”。開始大家沒有反過神來，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角認(rèn)真的看的確有點歪，一些神經(jīng)體癥已經(jīng)是明顯了，到院CT證實上級的診斷。就是大家不注意的時候，老師這么一眼就看出病，說明經(jīng)驗和學(xué)識，觀察能力。對我啟發(fā)很大，以后我也有些一眼技能。一些經(jīng)驗特別對大家有用。我的一位老師說，腹痛重，碾轉(zhuǎn)不安，活動頻繁的患者不可怕，一般都是不會危害生命的疾病如結(jié)石、闌尾炎等，如果是安靜腹痛的，并且面色萎黃的可能是危癥，如心梗或是夾層。的確臨床上就常用上。

    11）病房有一位老年晚期腫瘤患者（MM），近幾日出現(xiàn)咳嗽氣急癥狀，胸片示右上葉大片感染灶，馬上予積極抗感染。兩天后氣急突發(fā)加重，臉色瘡白，大汗，伴咳帶紅色血絲白色粘痰，血壓155/88，心率160，要后仰半臥位，雙下肢無水腫，考慮為急性肺部感染誘發(fā)急性心衰，經(jīng)強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管吸氧，嗎啡降氧耗，甚至無創(chuàng)通氣都用了，還是沒有緩解，本身就是晚期患者，就和家屬談話也準(zhǔn)備放棄，這時一位護(hù)士嘟喏了一句“達(dá)美康有沒有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用達(dá)美康，病情加重胃口差了藥卻沒停，趕緊查血糖1.1mmol/l，還是用了大量激素后，背心直冒汗。

    患者是兩天后才去世的，總體病情是無法挽回的，但心里仍內(nèi)疚。

    12）剛工作時到腎科輪轉(zhuǎn)，管一個腎功能衰竭靠透析維持生命的七十多歲老年人，每天晚上發(fā)心衰，當(dāng)班的醫(yī)生量血壓都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次給他靜脈泵入硝酸甘油，癥狀緩解都不明顯。大家覺得是腎衰后水負(fù)荷過重引起的心衰。有一次早晨給患者體檢數(shù)脈搏時發(fā)現(xiàn)橈動脈感覺象貓喘樣，當(dāng)時我不知道是何原因，就將這種現(xiàn)象匯報給了主任，主任忙叫護(hù)士用繃帶扎緊橈動脈，患者住院期間再也沒有發(fā)心衰了。原來是以前透析用的動靜脈瘺閉合后右開放了。

    13）畢業(yè)不久，在內(nèi)科急診工作，有一70歲老年男性患者，述關(guān)節(jié)疼痛，低熱。體檢見雙側(cè)腕關(guān)節(jié)紅腫，上肢散在皮下結(jié)節(jié)，診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。翌日偶查房時見有呼吸科主任來看熟人，偶請他順便看過該病人。主任問過病史及目前考慮疾病后問偶，見過70歲才發(fā)的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎嗎？一語驚醒，敢緊查胸片，中央型肺癌。是肺性骨關(guān)節(jié)病。

    14）前幾年一急性心梗病人，胸痛厲害，給予嗎啡多次鎮(zhèn)痛，后出現(xiàn)氣促，端坐呼吸，雙肺哮鳴音，考慮心梗合并心衰，積極治療病情卻越來越重，束手無策之時一病人家屬說患者年輕時也這樣過，恍然大悟，嗎啡誘發(fā)支氣管哮喘，地米20mg搞定。

    15）休克搶救時，不要緊盯著心電監(jiān)測上的指標(biāo)用藥，一定要注意患者的酸堿失衡！

    ——這是俺自己總結(jié)的，雖然是很簡單的道理，但在轉(zhuǎn)科過程中真是覺得這一點很容易被忽略。呼吸科大夫關(guān)注血氣，其他科就不那么重視了。而在休克時，代酸的嚴(yán)重影響不言而喻，及時糾正，會有很大轉(zhuǎn)機(jī)。曾經(jīng)一個患者血壓持續(xù)下降，多巴胺、間羥胺等升壓藥簡直直接往里灌了，還是不行，醫(yī)師家屬都打算放棄了，血氣回來，嚴(yán)重代酸，碳酸氫鈉100，100進(jìn)了幾次都不行，后來壯起膽子，碳酸氫鈉大量使用，然后，奇跡出現(xiàn)了，血壓慢慢回升了……，代酸糾正了，對升壓藥才能敏感。

    16）最近床上有個老奶奶，COPD，肺性鬧病昏迷入院，予氣管插管、機(jī)械通氣后好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出RICU，發(fā)現(xiàn)右下肢紅腫，考慮其在RICU期間靜脈輸液引起的靜脈炎，且患者本身有下肢水腫，僅予硫酸鎂熱敷，一直不見好轉(zhuǎn)。請皮膚科會診：典型的丹毒，且患者有足癬。然后一摸皮膚，果然局部皮溫增高；讓患者脫下襪子——“腳氣”暴露無疑。按丹毒予抗生素治療并行理療后好轉(zhuǎn)出院。從這一小事，我覺得凡事都不能想當(dāng)然！

    17）這是幾年前的事了。一個有機(jī)磷中毒的病人突然發(fā)現(xiàn)吐的痰（或者是唾液）是蘭色的，上前觀察果然衛(wèi)生紙上的痰都是淡蘭色。但吐在毛巾上的卻是白色的。不解。

    幸中學(xué)化學(xué)知識尚記得一點。那時醫(yī)院不知何故沒有氯磷定，只有解磷定，又名碘解磷定。是不是碘和淀粉反應(yīng)做的怪呢？立即找來患者用的衛(wèi)生紙和殘余的解磷定液，原本雪白的衛(wèi)生紙和透明的解磷定液碰到一起立即呈現(xiàn)出漂亮的天蘭色。原來衛(wèi)生紙廠家為了增加衛(wèi)生紙的吸濕性在上面添加了含淀粉的成份。

    18）一日到凌晨被叫到外科會診：呼吸機(jī)反復(fù)報警��！到達(dá)以后經(jīng)過密切檢查，無論呼吸模式以及呼吸機(jī)管道未見明顯異常，可是患者血氧監(jiān)測有逐漸下降趨勢。實在搞不明白就給上級醫(yī)生打了電話，上級醫(yī)生說：問護(hù)士是不是給予氣囊放氣了么？我一看，蒼天，原來護(hù)士早晨給予氣囊放氣后忘了充氣！！

    19）一日夜班，有個患者胸悶氣短 口唇手指發(fā)紺，端坐呼吸 呼吸急速 不能活動做檢查，趕上床頭照也壞了，問病史 下午做過胸穿，按急性肺水腫治療 無效，請示帶班主任

    主任查體 背部觸診 皮下氣腫，原來胸穿扎破了肺子

    20）一位當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肝硬化\原發(fā)性肝癌患者出現(xiàn)"嘔血"，考慮食管-胃底靜脈曲張或急性胃黏膜病變出血，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療無效，以"消化道出血"急診轉(zhuǎn)入我科。入科后值班查體時發(fā)現(xiàn)患者"吐出"的血非常新鮮，且小量持續(xù)的"嘔吐".向主任匯報，主任指示"仔細(xì)檢查口腔"，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)扁桃體II度大，表面糜爛大面積滲血，急請五官科會診。初診"扁桃體出血-扁桃體癌？"， 遂行手術(shù)治療。 術(shù)后血止。 病理：扁桃體癌。

    體會：經(jīng)驗主義要不得。

臨床實習(xí)心得（2）

臨床實習(xí)心得（3）

臨床實習(xí)心得（4）