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臨床實習心得(2)

2012-09-07 14:41  來源:醫(yī)學教育網(wǎng)    打印 | 收藏 |
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    21)曾收了一位56歲女性患者,來時精神萎靡,面色蒼白,皮膚可見較多的色素沉著斑,自訴28歲有流產(chǎn)大出血史,(懷孕3月)當時血色素剩三克左右,我當時考慮有無席漢綜合癥,后來主任查房說了一句話:流產(chǎn)不引起席漢,最后患者經(jīng)檢查是糖尿病腎病和糖尿病所致的皮膚改變。席漢的發(fā)生是由于妊辰后期各種激素水平升高,垂體代償性增大,并受到周圍骨性結(jié)構(gòu)限制,大出血時缺乏側(cè)枝循環(huán)所致。孕3月垂體還沒有增大,所以流產(chǎn)不會引起席漢,這句話記憶較深刻,與大家分享!

    22)實習時,一個組的同學在一起,我在急診他正在呼吸科。碰上一名30歲的患者昏迷,大小便失禁,我正考慮腦梗塞,他來了一句:“病人挺胖的,還打鼾。”一下提醒了大家。腦ct果然沒事,sao2才60,床旁彩超提示肺心病。原來病人打鼾多年,已經(jīng)osars合并肺心病、呼吸衰竭導(dǎo)致腦缺氧大小便失禁啊

    23)搶救有機磷中毒時阿托品中毒的例子。

    一日,急診送來一年女性,家屬說喝了一大碗敵敵畏。急診常規(guī)洗胃后靜脈注射阿托品10mg后收入院。入院后見病人無阿托品化,繼續(xù)用阿托品10mg,q2h靜脈注射,結(jié)果病人漸昏迷。考慮阿托品用量不足,增加劑量至25mg,q15分鐘,患者出現(xiàn)高熱,抽搐,考慮阿托品中毒,減量后患者漸清醒。問其所喝量,謂一小口而已。

    經(jīng)驗:1、不要過分相信家屬提供的情況,患者清醒的話,盡量向其采集資料,再向家屬求證,必要時向患者交待厲害關(guān)系,2、要注意藥物的個體耐受差異,情況不明時要反復(fù)思量,分析所有可能的原因,不要一條道走到黑。

    24)明天我一個病人要出院了。83歲的老年癡呆患者,有多年腦梗、心梗、COPD病史。常年癱瘓臥床,神志不清。這回因喘息1周入院。1周未解大便。查體不配合,滿肺哮鳴音,心臟普大,下肢重度凹陷性水腫。輔助檢查提示胸腔腹腔積液,低鈉低蛋白血癥,血象升高。自然是按照肺部感染、心衰處理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了,血象正常了,可精神越來越差,水腫越來越厲害一直到鎖骨。沒兩天血象又高起來,但肺上很干凈,查體才發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍很嚴重。又抗感染。一天她的長期陪護說,總共3周時間,未解一次大便。是呀,我也很郁悶,都可以算腸梗阻了,但腸鳴音都是好的。我隨口問了一句“她不會沒吃飽吧?”

    陪護說,怎么會,一天喂4次。她喂的是雀巢的紐純素,還有芝麻糊。我算了一下,這個病人每日最少需要700大卡,我以營養(yǎng)最好的紐純素來算,這個病人每天攝入不到400大卡。也就是說,這個病人已經(jīng)餓了3個禮拜了。

    我給她簡單設(shè)計了一下飲食,每天喂6-7次。

    過了兩天這個陪護又來抱怨,大便太多,一直往外冒,很難清理。再過幾天查血象正常了,蛋白明顯升上去了,身上一點都不腫了,患者精神也好起來,開始哼哼唧唧的亂叫了。

    明天她就可以出院了。我查房看見那個陪護開著窗戶透氣,患者光著身子躺在床上哼哼唧唧,只蓋了一床被子,氣溫也就10度多一點,沒有暖氣。

    這時二線說了一句關(guān)鍵的話,打電話告訴家屬,回去換陪護。

    25)幾天前一位20歲的學生,大量氣胸,壓縮95%,找外科會診后,給予閉式引流,但過了幾分鐘患者訴胸悶加重,開始咳粉紅色泡沫樣痰,是壓縮的肺突然復(fù)張引起了肺水腫,主任說就少交代了一句話,讓放氣時慢慢放,放一會用夾子夾一會兒。幸虧搶救及時,小命保住了。

    26)以前在急診值班,120拉來一個喝多的,患者50多歲男性滿身酒味,來時候意識不清,太忙了也沒仔細查體給兩支納絡(luò)酮,一瓶糖就去處理別的患者了,30分鐘后護士去換藥回來和我說:感覺這個人不象喝多!我猶豫了一下放下手邊的活去仔細查體,右側(cè)巴氏癥陽性,趕緊送去做頭CT,結(jié)果回來是腦出血,那一夜就再沒敢睡覺(真怕啊、差點誤診),多虧護士的提醒!以后查體問病史再也不敢大意了!

    27)曾經(jīng)一次值班時急診送來一個病人,既往有“支氣管哮喘”病史數(shù)十年,此次因“喘息一天”直接由家人送住院,聽診兩肺滿布哮鳴音,呼吸音基本對稱。按哮喘處理效果差,仍喘息不停,后經(jīng)主任提醒是否為“氣胸‘”,急拍床旁胸片證實為“右下肺局限性氣胸”,經(jīng)胸腔閉式引流后很快好轉(zhuǎn)。對于有哮喘或慢支肺氣腫的病人一定要警惕氣胸的可能,尤其是局限性氣胸,體檢大多沒有氣胸的典型表現(xiàn)

    28)曾經(jīng)見到一個病例:女,28歲,以“發(fā)熱咳嗽七天,皮疹兩天”為主述入院。查體:咽腔充血,肺部未聞及濕羅音。其家人懷疑是不是麻疹,但管床醫(yī)生說大人哪有出麻疹的,未重視,治療兩天無效,并出現(xiàn)腹瀉,請感染科會診考慮為麻疹,?浦委熀笕鲈。有些疾病表現(xiàn)不是非常典型,不能靠經(jīng)驗。

    29)我在外科實習的時候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十歲病人入院,當時病人只叫尿急,后來就開始昏睡,半邊肢體抽搐,馬上就進入昏迷狀態(tài)呼之不應(yīng),此病人有高血壓病史。當時我還以為是腦卒中了,我們上級醫(yī)生過來一看,一問

    有沒糖尿病史,后來一查 :糖尿病酮癥酸中毒,立馬降糖補液治療

    后來主任說明明有爛蘋果味道嘛

    一語驚醒夢中人!!

    30)我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者,七十多歲,入院時畏寒高熱,尿頻,尿急,尿痛癥狀很明顯。血糖高。當時予氧氟沙星等抗感染,以及格列齊特降血糖對癥處理。兩天后病人熱退,但出現(xiàn)煩躁,精神異常,隨地大小便。而且不肯輸液。當時考慮奎諾酮抗生素的副反應(yīng),停用抗生素。但無好轉(zhuǎn)?紤]精神病,建議家屬辦理出院到精神病院治療。出院前與主任說了一聲。主任說給他查一下血糖吧,可能低血糖。一查嚇一跳,血糖1.1mmol/L強制性靜注高糖后,病人逐漸好轉(zhuǎn),F(xiàn)在想想還是后怕啊。如果當時辦出院了怎么辦??

    31)我在實習的時候,有一次跟一位普外科副主任醫(yī)師出門診,那天上午快要下班時來了一位中年婦女,說右側(cè)乳房下面"發(fā)炎"了,還反復(fù)發(fā)燒了2天,在鎮(zhèn)醫(yī)院吃了消炎藥沒有好轉(zhuǎn),那位帶教老師看了一下,發(fā)現(xiàn)乳房下緣褶皺處一個小丘疹及針頭樣大小的破潰口黑點而已,無明顯疼痛,乳房沒有包塊及周圍沒有潰瘍紅腫等表現(xiàn),就隨便開了一些消炎藥便準備放她走了。我想了一下:患者那么一個小丘疹所致的炎癥也不至于引起反復(fù)的發(fā)熱吧,會不會有傳染病?記得以前老師給我們上傳染病學時曾經(jīng)說過"對于不明原因的發(fā)熱要想到傳染病的可能",于是我仔細問了那人的職業(yè)說是附近公園的園林維護工,最近常于草叢中從事勞動,發(fā)熱較厲害達39度左右,我順便查了一下右側(cè)腋窩淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)其腫大,便懷疑恙蟲病,予查外斐反應(yīng)居然是陽性并趕緊收住院了,那位帶教也不得不佩服我們這些剛學完傳染病學沒有多久的準醫(yī)生。如果隨便把她放走不知到會是什么后果!

    32)我曾遇到一個病例:是一個女大學生20多歲,因咳嗽,痰中帶血絲,發(fā)熱于校醫(yī)院拍片懷疑“肺癌”,遂轉(zhuǎn)診到我院,一看片子示右肺門增大,邊緣有毛刺,很典型的中央型肺癌的影像學表現(xiàn),立即做肺CT:右肺門處團塊狀影,密度不均,邊緣有毛刺,并有氣道狹窄變形的表現(xiàn),當時初步診斷為肺癌?,大家都為之婉惜,在抗炎治療的同時,做了支氣管鏡欲取病理以證實,但是氣管鏡下完全正常,又過了幾天,主治醫(yī)師還是不死心,覺得那個鏡檢的是個年輕的大夫,他還想找個氣管鏡高手再作一次,這時一個老教授說,“雖然影像學極像肺癌,但是畢竟是年輕患者,已經(jīng)抗炎治療這些天了,別總一個思路了,先做個胸透再說吧”,就領(lǐng)著患者做了胸透,一看右肺門的陰影已經(jīng)基本上完全吸收,又作了個CT一看明顯的右肺門處還有些炎癥,但與上一次CT相比,已經(jīng)明顯吸收,其實做氣管鏡那時可能已經(jīng)吸收很多了,所以位于大氣道氣管鏡仍然發(fā)現(xiàn)不了。所以這次給我的體會就是:一定要克服思維定勢,一定要綜合分析,試想如果再作一個氣管鏡患者遭罪不說,還是不會有所發(fā)現(xiàn)的,我覺得作一個好醫(yī)生,首先要有扎實的醫(yī)學基本功,這樣才能考慮周全,觸類旁通,我們在作出診斷時,不能漫無目的的胡亂猜謎,不能把醫(yī)院開展的檢查都給患者做了,那樣即使診斷出來,你也不是個好醫(yī)生,一定要有針對性開展輔助檢查項目。其次,必須多在臨床實踐,增加臨床經(jīng)驗,使理論和實踐相結(jié)合,通過理論指導(dǎo)實踐,通過實踐驗證理論,擴展理論。只有理論和實踐都過硬,才能成為一個出色的醫(yī)生。

    33)一位76歲的老爺爺因行走不穩(wěn)多年就診于我院神經(jīng)科,給與相關(guān)治療效果不滿意。解釋是:年紀大,腦動脈硬化,腔隙性腦梗塞。五年前因患肺感染住我科,無意中查甲功系列————甲減,治療很快好轉(zhuǎn)。

    34)一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會患者明顯好轉(zhuǎn)。原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上。做醫(yī)生一定要注意細節(jié)呀!

    35)一多年肺心病老患者,長期臥床吸氧在我科住院,平日病情相對平穩(wěn),突然一天主訴心慌氣短胸悶,端坐呼吸,不能平臥,值班醫(yī)生共做三次心電圖均為竇性心動過速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查動脈血氣,血氧分壓較前所查明顯降低為I型呼衰,先后多次給予西地蘭及速尿靜推并開大吸氧流量開關(guān)均無改善,值班醫(yī)生懷疑有無肺栓塞請示上級醫(yī)生做肺CT及肺灌注顯像,上級醫(yī)生指示,先查一下吸氧管有無漏氣,經(jīng)查吸氧管漏氣的厲害,更換吸氧管后不一會患者明顯好轉(zhuǎn)。原來老人家大半天就一口氧氣都沒吸上。做醫(yī)生一定要注意細節(jié)呀!

    36)我在心內(nèi)時收到一個病人,72歲老年男性,因劍下隱痛2小時入急診,既往有冠心病,一共做過2次冠脈造影,三支病變,左回旋和右冠,左前降分別放了三個支架(3年前),最后一次造影是兩年前,左前降有一個90%的狹窄沒有解決,當時患者家屬不同意再植入支架;既往有高血壓病史糖尿病史多年,血壓血糖控制不詳;膽囊結(jié)石病史多年,未有過膽絞痛發(fā)作。在急診給予降壓,降糖,擴冠等對癥治療,8小時后癥狀無明顯好轉(zhuǎn),查心電圖,心肌酶陰性,考慮不穩(wěn)定型心絞痛收入病房。入病房后查體:體溫正常,血壓高,(具體記不清楚了),劍下仍然有疼痛,壓痛弱陽性;懷疑主動脈夾層,作了胸腹增強CT示急性化膿性膽囊炎,周圍已有大量炎癥滲出。此時患者出現(xiàn)體溫升高,T38.0度,請外科會診:建議手術(shù)治療,但風險大(基礎(chǔ)疾病多,心臟情況差)。與家屬商量中T升至39.5 度,出現(xiàn)肝區(qū)叩擊痛弱陽性,能觸到脹大的膽囊,但是Murphy sign仍然是陰性(外科大夫查體)。后急診手術(shù)示:梗阻性化膿性膽囊炎,膽囊已經(jīng)部分壞疽。術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室,恢復(fù)良好出院。

    37)在呼吸可實習時收了一個 咯血的病人,老年女性,否認潮熱盜汗咳嗽咳痰聲音嘶啞發(fā)熱等,?┭棵看20ml左右,均在夜間睡覺時發(fā)生。病人一般情況良好。胸部ct未見異常。查體血壓170/90mmhg,其余無特殊。病人有高血壓,服藥不規(guī)則。第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,經(jīng)潔牙病控制血壓后未再"咯血".想起來真是汗顏啊……

    38)今天科室來了個腦梗病人,在開遺囑時主任給我們這幫輪轉(zhuǎn)實習生講了腦血管病患者補液應(yīng)注意的問題,下面這句話我記得非常深刻:“腦血管意外病人少用糖水補液”

    當時還不清楚為什么不能用,回去查資料一看,明白了,原來腦血管意外患者大腦處于缺氧狀態(tài),糖水補進去后,腦細胞在缺氧狀態(tài)下會增加糖酵解,使乳酸堆積……

    39)一名患者低血鉀,給予靜脈持續(xù)泵入補鉀,并復(fù)查監(jiān)測血鉀。白天查血鉀還偏低3.2,結(jié)果晚上8點夜班復(fù)查就6.9mmol/l了,仔細看了報告但沒標有溶血,當時考慮患者有心律失常病史,立即給予靜推葡萄糖酸鈣降血鉀,后來復(fù)查又低了下去:3.4mmol/l.當時沒想明白。結(jié)果第二天主任查訪問:昨天抽血是從哪邊抽的?

    汗……原來護士抽血時,新來的護士是從泵鉀的那條靜脈近心端抽出來的……

    40)一老年病號,肺部感染,具體體征不知道了,總之很嚴重,來院后查血常規(guī),WBC2.0 .中性偏高,雖然覺得不對,不過我們科的數(shù)據(jù)一向很準的,就沒有管了,六小時后再查,WBC12.0 ,醫(yī)生急忙了,打電話來說不準,旁邊一同事聽了接過電話說:你的病人感染是不是很重,醫(yī)生說:是,剛才用了激素,醫(yī)生說:是,有休克征象。

    同事拍了下桌子,這就對了,感染性休克病人,補體介導(dǎo)白細胞黏附于血管內(nèi)皮,抽血的時候根本就抽不出來,使用激素之后白細胞被激發(fā)下來了,當然高了。你不信等幾個小時再查一下,更高。幾小時后查,WBC22.0.厲害。

    檢驗也有強人啊。

    2,一個好友收了個肺炎病人,查血常規(guī),MCV篇高,120左右,MCHC800左右,當時一看,血液標本呈顆粒狀,叫同事來看,說:RBC凝集了,冷凝,有沒有支原體感染——一看,肺炎,因為和主管醫(yī)生熟,打電話過去問肺炎診斷明確不,病原體找到?jīng)]有,朋友說,沒有,我說,很有可能是支原體,因為有冷凝,先按照支原體處理吧,等幾天,支原體報告出來了,陽性。

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