1，2，3，4……很多時候數(shù)字的改變意味著不僅是數(shù)量的增長，或許是從量到質(zhì)的飛躍。同樣，從個體的治療到群體的疾病控制，改變的不只是人數(shù)，而是看問題的角度。醫(yī)生關(guān)心的也許只是如何為病人提供最佳的治療，而衛(wèi)生政策者更關(guān)心的卻是合理地使用有限的醫(yī)療資源，使更多的人能夠得到救助。

    如果醫(yī)療資源非常豐富，而病人的數(shù)量非常有限，那么一切都非常合理，沒有什么矛盾。在不考慮副作用的情況下，醫(yī)生可以給任何一個腹痛的病人都做腹部CT以除外各種可能的問題。但問題是，如何用有限的醫(yī)療資源應(yīng)對數(shù)量巨大的病人群體，這其中勢必會有醫(yī)療資源分配不合理的情況，而醫(yī)生也需面臨的兩難抉擇。拿什么來拯救你，我的病人？本周NEJM的觀察欄目中，來自斯坦福大學(xué)的Victor R. Fuchs博士將帶我們了解醫(yī)療決策的兩難境地。

    在醫(yī)療支出方面，究竟多少才是足夠而合理的呢？在感嘆中國寒磣的醫(yī)療投入之余，我們望向了大洋彼岸的美國。美國占國民生產(chǎn)總值的17%的醫(yī)療支出，讓很多國家都望洋興嘆。然而17%這一數(shù)字之中卻也包含許多辛酸和無奈，美國政府更是絞盡腦汁想要降低政府的醫(yī)療投入。

    Victor R. Fuchs博士指出，造成美國這一尷尬境地的原因有二：

    第一，醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展誕生了許多昂貴的新技術(shù)，比如新藥、新的影像技術(shù)和手術(shù)。在眾多的新技術(shù)之中，只有少部分對病人的存活時間和生活質(zhì)量有顯著改善。按照循證醫(yī)學(xué)的理論，一個新技術(shù)的使用勢必需要很多大規(guī)模的臨床研究的證據(jù)。如果這個新的技術(shù)最終被淘汰，那么在臨床研究過程中，將會產(chǎn)生很多不可避免的浪費。

    第二，目前的醫(yī)療費用支付多是由第三方即保險公司進(jìn)行的。病人上保險后，無論有多少醫(yī)療花費，大部分費用將由保險公司支付。這種“看病不要錢”的假象勢必會造成醫(yī)療資源的浪費。

    針對這一兩難的境地，Victor R. Fuchs博士從多個方面分析了可能的解決方案：

    第一，設(shè)定一個保險報銷的起始額度，即只有超過這一額度，才能進(jìn)入保險報銷體系。這樣一來，很多低于報銷額度的醫(yī)療費用將由患者自己承擔(dān)，因為要自己掏錢，患者和醫(yī)生在選擇治療方案的時候勢必會考慮到經(jīng)濟(jì)費用的問題。但這一看似有用的解決方案其實存在很多問題：首先，如何確定這個報銷額度，才能確保大部分人即能節(jié)約又能承受得起。另外，事實上僅占人口總數(shù)5%的人使用了醫(yī)療支出的50%.因而所謂的報銷額度勢必也不能影響患者和醫(yī)生的醫(yī)療決策，他們?nèi)匀粫�選擇最新的治療手段，而無所謂花費。

    第二，篩選出利弊相較更有優(yōu)勢的治療方案，在臨床實踐中推廣。事實上這個措施也只能停留在理想階段。在臨床實踐中，對于很多新的技術(shù)，往往很難提前預(yù)測某個治療方案存在的潛在危害，因而醫(yī)生很難有足夠的理由摒棄最新的治療方案。

    第三，改變醫(yī)生的收入分配方式，從原有的收入與治療項目相關(guān)變成恒定的年薪或者月薪。從而讓醫(yī)生更多的從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度為病人提供合理的治療方案。似乎Victor R. Fuchs博士也并未找到太多有效的解決方案，誠然這一兩難的境界似乎很難僅依靠所謂的良知和覺悟來解決。而更多的還需要衛(wèi)生政策的支持和調(diào)控。

    當(dāng)我們把目光收回到中國這片水深火熱的土地上時，似乎也能發(fā)現(xiàn)和老美一樣的困惑。盡管支付方式不同，中國老百姓依然要承擔(dān)大部分的醫(yī)療花費。而醫(yī)生的收入在某種程度上也和治療方案掛鉤，不可避免的會有很多過度檢查浪費醫(yī)療資源的情況發(fā)生。而我們也似乎有解決方案，比如醫(yī)保單病種，就是嚴(yán)格的限定某個常見病的治療花費的上限，超過上限的部分將由醫(yī)院自己承擔(dān)。迫于此壓力，醫(yī)院不得不將患者的檢查項目精簡到最簡。在節(jié)省了醫(yī)療花銷之余，也帶來了很多問題，比如很多應(yīng)該推行的治療迫于經(jīng)濟(jì)壓力未得到實施……這讓我禁不住回想醫(yī)療政策最初的目的，我認(rèn)為醫(yī)療政策，或者說所謂的診治規(guī)范的根本目的是為了規(guī)范臨床診治流程，讓病人得到標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案。而這一標(biāo)準(zhǔn)化的方案并非最廉價的方案，而應(yīng)該是最適合于病人自身的方案，而目前這種統(tǒng)一規(guī)定的治療方式卻很難讓每個病人都得到最合適的治療。

    總之，從一個人到一群人，變化的不僅僅是數(shù)量。作為醫(yī)生，心懷天下方才是應(yīng)有的職業(yè)操守。