「吶，治病這種事情呢，最要緊的就是開心。省錢的事呢，是不能強求的。吶，新技術(shù)四處碰壁，是他們都不懂得珍惜。發(fā)生這種高投入低產(chǎn)出的事情呢，是大家都不想的。吶，餓不餓，我給你煮碗面吃�！�

　　在極力縮減醫(yī)療開支的美國醫(yī)改中，醫(yī)生們不可能是置身于外的旁觀者，他們也有自己的苦衷：一方面，醫(yī)生有節(jié)約醫(yī)療支出的壓力；另一方面，醫(yī)生們希望提供（對于醫(yī)生和患者來說都）最為合適的醫(yī)療。面對如此的困境，NEJM上的一篇觀察文章就道出了醫(yī)生肚子里的苦水，來看此文的中文編譯。

　　誠然，絕大多數(shù)醫(yī)生都希望為患者提供合適的醫(yī)療，特別是「道義」上的合適。不過，當醫(yī)患這樣一對一的小范圍醫(yī)療服務(wù)占據(jù)了一個國家國民生產(chǎn)總值的17%時，再次定義「合適」與「道義」，就變得及其困難�，F(xiàn)如今，美國在國民健康上的花費已經(jīng)關(guān)乎整個國家的經(jīng)濟民生，醫(yī)生們又一次被推上風口浪尖，重新審視他們曾經(jīng)做出的選擇。

　　醫(yī)師協(xié)會首先做出努力，過半的醫(yī)師已經(jīng)簽署《醫(yī)師章程》�！夺t(yī)師章程》主要包括三項基本原則，第一條是說：病人的利益高于一切。這就包括十大承諾，其中之一就是「醫(yī)生應(yīng)該在滿足患者個體需求的前提下，權(quán)衡其開支，以避免醫(yī)療資源的浪費」。可是，醫(yī)生畢竟不是商人，如何在治好病的同時兼顧醫(yī)療成本的支出呢？

　　魚與熊掌兼得，這種事情是強求不來的。首先，這幾十年間醫(yī)療技術(shù)經(jīng)歷了翻天覆地的變化，無論是新藥的開發(fā)、影像技術(shù)的應(yīng)用或是外科手術(shù)的進展，無一不在造福病人。只是，每一種技術(shù)對于病人生活的改善程度有所不同，的確有像MRI這樣革命性的技術(shù)，但也不乏相對「波瀾不驚」的雞肋新技術(shù)。并且，新技術(shù)的大規(guī)模使用勢必會造成只針對某類病人的特定檢查用于更大范圍的人群。其次，90%美國醫(yī)療費用都是通過第三方買的單，這對于直接受益的病人來說，頗有些「不花白不花」的感覺。

　　有良心的大夫該何去何從？想想動輒數(shù)千美金一個月的抗腫瘤新藥，再想想高得嚇人的外科手術(shù)賬單，以及與日俱增的非侵入性影像學(xué)檢查。美國患者接受MRI的次數(shù)大約是加拿大患者的三倍，但是兩國患者的預(yù)后并無顯著差異。從這個角度看，到底什么樣的醫(yī)療服務(wù)才是必需且合適的？

　　如果保險公司不是那么萬能，也許很多醫(yī)生都不會選擇昂貴的檢查或治療方法，除非這些方法確實有更高的投入－產(chǎn)出比。另一個角度看，若不是有保險公司這些金主，也就不會催生那么多新的檢查與治療方法。蹺蹺板的另一端——病人——往往希望得到更加全面的檢查。由此，考慮到病人的利益高于一切這一原則，以及為了規(guī)避惡性醫(yī)療事故的風險，醫(yī)生往往會要求病人做一些不那么必需的檢查。

　　這一民生問題已不容小覷。一些政策專家認為，只有減少病人的醫(yī)療保險，這一問題才能得到有效解決。然而并非如此，如何維持醫(yī)療保險微妙的限度是對醫(yī)生、國家決策者的一個極大挑戰(zhàn)。畢竟，當5%的人占用了50%的醫(yī)療支出，醫(yī)療方案的選擇難免會受到這種不平衡的影響。

　　另一方案是減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。這聽起來很美，可究竟有多少檢查是不必要的呢？每個病人都是獨特的，而且醫(yī)療本身就是一個充滿太多不確定性的行業(yè)，醫(yī)生很難像巫師一樣，僅靠摸一摸水晶球，就能說出病人的預(yù)后以及哪些檢查是不必要的。

　　并且，即便對整個群體來說，某些醫(yī)療服務(wù)的收益小于支出，但是由于個體差異，對于特定的患者，這樣的醫(yī)療服務(wù)很有可能是利大于弊。試想，在這種情況下，若是其他醫(yī)生開了這些醫(yī)療服務(wù)，而這些醫(yī)療服務(wù)又有可能改善病人的病情，加上不用考慮費用，接診醫(yī)生定會毫不猶疑的開出這些醫(yī)療服務(wù)的處方。很顯然，醫(yī)生并不是這一場多方博弈中最大的贏家。

　　相反，若醫(yī)療保險不是開放式，而是有一定限度的話，醫(yī)生們可能會更加注意成本控制。加拿大的醫(yī)生就是這樣的典范，由于加拿大醫(yī)生的處方預(yù)算是有限制的，加拿大在健康方面的支出只是美國的55%，節(jié)省下來的費用會用于特定人群的醫(yī)療支出。

　　總而言之，當醫(yī)生們的處方是有限度針對某一些特定人群的時候，才能取得病人與醫(yī)師的雙贏。這，也從另一個角度詮釋了康德所說的「合適」，因為若所有醫(yī)生都這么做了，所有病人都會受益。

　　「吶，治病這種事情呢，最要緊的就是開心。省錢的事呢，是不能強求的。吶，新技術(shù)四處碰壁，是他們都不懂得珍惜。發(fā)生這種高投入低產(chǎn)出的事情呢，是大家都不想的。吶，餓不餓，我給你煮碗面吃�！�

　　在極力縮減醫(yī)療開支的美國醫(yī)改中，醫(yī)生們不可能是置身于外的旁觀者，他們也有自己的苦衷：一方面，醫(yī)生有節(jié)約醫(yī)療支出的壓力；另一方面，醫(yī)生們希望提供（對于醫(yī)生和患者來說都）最為合適的醫(yī)療。面對如此的困境，NEJM上的一篇觀察文章就道出了醫(yī)生肚子里的苦水，來看此文的中文編譯。

　　誠然，絕大多數(shù)醫(yī)生都希望為患者提供合適的醫(yī)療，特別是「道義」上的合適。不過，當醫(yī)患這樣一對一的小范圍醫(yī)療服務(wù)占據(jù)了一個國家國民生產(chǎn)總值的17%時，再次定義「合適」與「道義」，就變得及其困難。現(xiàn)如今，美國在國民健康上的花費已經(jīng)關(guān)乎整個國家的經(jīng)濟民生，醫(yī)生們又一次被推上風口浪尖，重新審視他們曾經(jīng)做出的選擇。

　　醫(yī)師協(xié)會首先做出努力，過半的醫(yī)師已經(jīng)簽署《醫(yī)師章程》�！夺t(yī)師章程》主要包括三項基本原則，第一條是說：病人的利益高于一切。這就包括十大承諾，其中之一就是「醫(yī)生應(yīng)該在滿足患者個體需求的前提下，權(quán)衡其開支，以避免醫(yī)療資源的浪費」�？墒牵�醫(yī)生畢竟不是商人，如何在治好病的同時兼顧醫(yī)療成本的支出呢？

　　魚與熊掌兼得，這種事情是強求不來的。首先，這幾十年間醫(yī)療技術(shù)經(jīng)歷了翻天覆地的變化，無論是新藥的開發(fā)、影像技術(shù)的應(yīng)用或是外科手術(shù)的進展，無一不在造福病人。只是，每一種技術(shù)對于病人生活的改善程度有所不同，的確有像MRI這樣革命性的技術(shù)，但也不乏相對「波瀾不驚」的雞肋新技術(shù)。并且，新技術(shù)的大規(guī)模使用勢必會造成只針對某類病人的特定檢查用于更大范圍的人群。其次，90%美國醫(yī)療費用都是通過第三方買的單，這對于直接受益的病人來說，頗有些「不花白不花」的感覺。

　　有良心的大夫該何去何從？想想動輒數(shù)千美金一個月的抗腫瘤新藥，再想想高得嚇人的外科手術(shù)賬單，以及與日俱增的非侵入性影像學(xué)檢查。美國患者接受MRI的次數(shù)大約是加拿大患者的三倍，但是兩國患者的預(yù)后并無顯著差異。從這個角度看，到底什么樣的醫(yī)療服務(wù)才是必需且合適的？

　　如果保險公司不是那么萬能，也許很多醫(yī)生都不會選擇昂貴的檢查或治療方法，除非這些方法確實有更高的投入－產(chǎn)出比。另一個角度看，若不是有保險公司這些金主，也就不會催生那么多新的檢查與治療方法。蹺蹺板的另一端——病人——往往希望得到更加全面的檢查。由此，考慮到病人的利益高于一切這一原則，以及為了規(guī)避惡性醫(yī)療事故的風險，醫(yī)生往往會要求病人做一些不那么必需的檢查。

　　這一民生問題已不容小覷。一些政策專家認為，只有減少病人的醫(yī)療保險，這一問題才能得到有效解決。然而并非如此，如何維持醫(yī)療保險微妙的限度是對醫(yī)生、國家決策者的一個極大挑戰(zhàn)。畢竟，當5%的人占用了50%的醫(yī)療支出，醫(yī)療方案的選擇難免會受到這種不平衡的影響。

　　另一方案是減少不必要的醫(yī)療服務(wù)。這聽起來很美，可究竟有多少檢查是不必要的呢？每個病人都是獨特的，而且醫(yī)療本身就是一個充滿太多不確定性的行業(yè)，醫(yī)生很難像巫師一樣，僅靠摸一摸水晶球，就能說出病人的預(yù)后以及哪些檢查是不必要的。

　　并且，即便對整個群體來說，某些醫(yī)療服務(wù)的收益小于支出，但是由于個體差異，對于特定的患者，這樣的醫(yī)療服務(wù)很有可能是利大于弊。試想，在這種情況下，若是其他醫(yī)生開了這些醫(yī)療服務(wù)，而這些醫(yī)療服務(wù)又有可能改善病人的病情，加上不用考慮費用，接診醫(yī)生定會毫不猶疑的開出這些醫(yī)療服務(wù)的處方。很顯然，醫(yī)生并不是這一場多方博弈中最大的贏家。

　　相反，若醫(yī)療保險不是開放式，而是有一定限度的話，醫(yī)生們可能會更加注意成本控制。加拿大的醫(yī)生就是這樣的典范，由于加拿大醫(yī)生的處方預(yù)算是有限制的，加拿大在健康方面的支出只是美國的55%，節(jié)省下來的費用會用于特定人群的醫(yī)療支出。

　　總而言之，當醫(yī)生們的處方是有限度針對某一些特定人群的時候，才能取得病人與醫(yī)師的雙贏。這，也從另一個角度詮釋了康德所說的「合適」，因為若所有醫(yī)生都這么做了，所有病人都會受益。

　　也許不一定就得馬上手術(shù)，也許也是8毛錢就搞掂，即便手術(shù)，也不一定非得花上10萬元�？上�，很多事情都沒有“也許”，那么，我們在評判是非的時候，就得尊重當時的事實。少一份無知的沖動，多一份理解與寬容；少一份無端的猜忌，多一份客觀與公正。再也不能搞什么無知者無謂了！