一、醫(yī)療保障制度覆蓋范圍較窄

　　美國(guó)是發(fā)達(dá)國(guó)家中少有的沒有實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國(guó)家。它的醫(yī)療保障模式屬于剩余型，即政府只為收入低于一定水平的弱勢(shì)群體提供醫(yī)療救助，其他人要從市場(chǎng)上購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。美國(guó)大約有84. 7%的人參加各類健康保險(xiǎn)（ 包括59.3%的雇主為員工購(gòu)買的保險(xiǎn)、13.2%的Medicaid 保險(xiǎn)、8.9%的私人保險(xiǎn)、3.7%的軍人保險(xiǎn)） ，還有大約15. 3%的人沒有被任何健康保險(xiǎn)所覆蓋。[1]根據(jù)美國(guó)統(tǒng)計(jì)局的數(shù)字顯示，2007年沒有參加任何保險(xiǎn)的大概有4570萬(wàn)人，約占全國(guó)人口的15.3%.而到了2009年，這一數(shù)字又增加到4700萬(wàn)人。[2]這4700萬(wàn)人一旦生病了，就得不到任何公共和私人的醫(yī)療保險(xiǎn)援助，可能面臨著個(gè)人破產(chǎn)的危險(xiǎn)。

　　我國(guó)醫(yī)療保障模式經(jīng)過(guò)了從勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療向社會(huì)醫(yī)療的轉(zhuǎn)變，其覆蓋范圍也是比較有限。新醫(yī)改之前，農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋范圍特別窄。1998年衛(wèi)生部第二次調(diào)查顯示農(nóng)村居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人口只占12.6%，其中合作醫(yī)療比重只有6.5%.2003年79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，全國(guó)大約有1000萬(wàn)農(nóng)民因病致貧或者返貧。[3]新農(nóng)合的推行才使得農(nóng)村醫(yī)療保障覆蓋人口逐漸擴(kuò)大。城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和城市醫(yī)療救助的人口也從1993年的70.9%下降到1998年49.8%和2003年的43%.[4]另外非典型就業(yè)人員、農(nóng)民工都被排斥在醫(yī)療保險(xiǎn)體制之外。從以上的數(shù)據(jù)分析可以看出，兩國(guó)醫(yī)療保障覆蓋范圍確實(shí)有限。所以新醫(yī)改方案的出臺(tái)也不足為奇了。

　　二、醫(yī)療成本居高不下

　　這是中美兩國(guó)新醫(yī)改的第二個(gè)重要原因。不僅發(fā)展中的中國(guó)存在看病貴的問題，富裕發(fā)達(dá)的美國(guó)也同樣有。美國(guó)GDP和醫(yī)療費(fèi)用開支是全球最高的。2007年美國(guó)用于醫(yī)療服務(wù)方面的費(fèi)用大概是2.26萬(wàn)億美元，人均7439美元，是其它發(fā)達(dá)國(guó)家人均的兩倍左右，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用支出占GDP的比重達(dá)到16%，而英國(guó)占8.4%、德國(guó)是10.4%，是發(fā)達(dá)國(guó)家中最高的。醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用增長(zhǎng)已經(jīng)超過(guò)了居民工資增長(zhǎng)速度和通貨膨脹速度，這也就意味著美國(guó)人要承受醫(yī)療成本的壓力是越來(lái)越大的，甚至可能出現(xiàn)由于醫(yī)療債務(wù)導(dǎo)致破產(chǎn)的危險(xiǎn)。在美國(guó)62%的個(gè)人破產(chǎn)案例中，醫(yī)療債務(wù)成了其中一個(gè)因素，而且是所有因素中最主要的一個(gè)。[5] 2007年美國(guó)用于家庭平均健康醫(yī)療保險(xiǎn)成本從1999年的5791美元上升到2009年13375美元，翻了一番還多。而單身公民的健康醫(yī)療保險(xiǎn)成本也是從2196美元增長(zhǎng)到4824美元，同樣增長(zhǎng)速度驚人。如果醫(yī)療保障體系不改革，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的上漲將意味著數(shù)百萬(wàn)的家庭和企業(yè)將難以承受這種負(fù)擔(dān)。

　　以“看病貴”為核心的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)成了我國(guó)居民的“新三座大山”之一。各個(gè)階層居民對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制都不滿意。醫(yī)院門診費(fèi)用、治療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)。在2005年以前，居民個(gè)人衛(wèi)生支出費(fèi)用在衛(wèi)生總費(fèi)用一直在50%以上，特別是2001年高達(dá)60%，這在世界上是少有的幾個(gè)國(guó)家。醫(yī)院門診人均醫(yī)療費(fèi)也從1995年39.9元增加到2009年154元，年均增長(zhǎng)19%；同期住院人均醫(yī)療費(fèi)也從1667.8元增加到5775.5元，年均增長(zhǎng)16%.其中從2000—2005年城市、農(nóng)村年均醫(yī)療衛(wèi)生支出則分別增長(zhǎng)了13.5%和11.8%，而同期城市居民年均收入增長(zhǎng)8.9%、農(nóng)村是2.4%，醫(yī)療衛(wèi)生增長(zhǎng)幅度均超過(guò)同期居民收入增長(zhǎng)。從1997年開始國(guó)家發(fā)改委連續(xù)23次調(diào)低藥品價(jià)格，就可以看出居民醫(yī)療成本較重。除去人口老齡化、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、 經(jīng)濟(jì)發(fā)展和通脹等客觀因素，由于醫(yī)院和醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)（Moral Hazard）導(dǎo)致的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用的快速增長(zhǎng)已經(jīng)給居民生活帶來(lái)了非常大壓力，醫(yī)療衛(wèi)生體制到了非改不可的時(shí)刻。

　　三、醫(yī)療保障效益差

　　美國(guó)的醫(yī)療開支總規(guī)模和人均值在世界范圍內(nèi)都是第一，而且，美國(guó)擁有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。但是衡量醫(yī)療保障體系效益的國(guó)民健康指數(shù)卻與投入不相匹配。以即嬰兒死亡率和人均壽命指標(biāo)為例。2006—2010年美國(guó)人均壽命僅列世界第38位，位列智利和古巴之后。[6]排在發(fā)達(dá)國(guó)家后位，甚至不如一些醫(yī)療資源匱乏的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平落后的發(fā)展中國(guó)家。嬰兒平均死亡率6.26‰也高于歐盟5.72‰的水平[7]，并且高于其他所有發(fā)達(dá)國(guó)家。低下的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也是奧巴馬竭力推行新醫(yī)改的原因。我國(guó)2003年全國(guó)醫(yī)院和衛(wèi)生院門診總量為20.96億人次，比1993年減少了1.09億人次。但同期城鄉(xiāng)居民的兩周患病率卻從140.1‰提高到143.0‰。[8]改革開放30年來(lái)我國(guó)人口平均壽命僅增加了3.8歲，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其它國(guó)家的增長(zhǎng)。2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)其成員國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效進(jìn)行了比較，中國(guó)在全球199個(gè)國(guó)家排名第144位。大量的衛(wèi)生投入?yún)s伴隨著低效的產(chǎn)出，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革勢(shì)在必行。

　　四、公平性不足

　　現(xiàn)有的制度使得較少的人占有了較多的醫(yī)療資源。在2000年的世界衛(wèi)生組織對(duì)成員國(guó)的醫(yī)療保障制度評(píng)估報(bào)告中，美國(guó)人均醫(yī)療支出排名第一位，國(guó)民健康水平卻排名72位，在醫(yī)療籌資分配公平指標(biāo)方面也位列54位。而我國(guó)在這方面的指標(biāo)也不靠前，2000年我國(guó)國(guó)民健康水平排名61位，醫(yī)療籌資分配公平性排名世界188位，倒數(shù)第四。我國(guó)醫(yī)療保障制度的不公平性橫向上表現(xiàn)為體制內(nèi)和體制外的不公平，即城鎮(zhèn)職工和居民占有大量的醫(yī)療資源，而臨時(shí)工、個(gè)體戶和農(nóng)民工卻不能享受城市基本的醫(yī)療保障�？v向上表現(xiàn)為城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不公平，占總?cè)丝?5%左右的城鎮(zhèn)居民卻占有全國(guó)70%的醫(yī)療資源，而廣大農(nóng)民卻使用不到30%的醫(yī)療資源。

　　當(dāng)然中美兩國(guó)新醫(yī)改方案的出臺(tái)也有不同的原因。其一，具體到美國(guó)，實(shí)施全民醫(yī)保是民主黨固有的政治理念。羅斯福、杜魯門、約翰遜、克林頓都曾經(jīng)在推進(jìn)全民醫(yī)保計(jì)劃上做過(guò)努力，雖然均以失敗告終，但是全民醫(yī)保始終是歷任民主黨總統(tǒng)的努力的方向。其二，具體到我國(guó)，政府責(zé)任的缺位也是不可忽視的。我國(guó)是政府主導(dǎo)型的醫(yī)療保障模式，長(zhǎng)期以來(lái)政府在立法、監(jiān)管和財(cái)政方面都沒有盡到責(zé)任。目前缺少一部可以指導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的法律，多是一些綱領(lǐng)性的文件，難免造成執(zhí)行力的打折。醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于混亂的競(jìng)爭(zhēng)狀態(tài)，另外政府預(yù)算衛(wèi)生支出也不足，以2005年為例，政府衛(wèi)生支出僅占衛(wèi)生總費(fèi)用的17.9%，個(gè)人支出長(zhǎng)期高達(dá)60%，2009年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用預(yù)計(jì)達(dá)16118.8億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用1192.2元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重僅占4.96%，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其它國(guó)家的比重。政府責(zé)任的缺位是導(dǎo)致“看病難”、“看病貴”的重要原因。