【提問(wèn)】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 與 陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 區(qū)別? 發(fā)病機(jī)理，臨表，治療，心電圖等。謝謝！

【回答】學(xué)員ningbing1469，您好！您的問(wèn)題答復(fù)如下：

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速與室性心動(dòng)過(guò)速

1.臨床表現(xiàn)

（1）室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速，突然發(fā)作，心率增快至150～250次/分，可能持續(xù)數(shù)秒，數(shù)小時(shí)或數(shù)日。心悸可能是惟一的癥狀，但如有心臟病基礎(chǔ)或心率超過(guò)200次/分，可能表現(xiàn)無(wú)力、頭暈、心絞痛、呼吸困難或昏厥。若心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)伴典型心絞痛?；虺霈F(xiàn)缺血性ST段改變，并持續(xù)至心動(dòng)過(guò)速停止后1～2周者，提示可能有冠心病。體檢時(shí)心律規(guī)則，第一心音強(qiáng)度一致。

（2）室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速由于快速的心率及心房收縮與心室收縮不協(xié)調(diào)，引起心室充盈減少，心排血量降低，產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)異常?？沙霈F(xiàn)呼吸困難、心絞痛、低血壓、少尿和昏厥。當(dāng)這種情況發(fā)生在急性心肌梗死時(shí)，預(yù)示室顫可能即將發(fā)生。聽(tīng)診時(shí)第一、第二心音的分裂增寬，心律基本規(guī)則或輕度不規(guī)則，第一心音強(qiáng)度不一致。

2.心電圖特點(diǎn)

（1）陣發(fā)性交界區(qū)性心動(dòng)過(guò)速：①連續(xù)3次或3次以上房室交界區(qū)過(guò)早搏動(dòng)，頻率160～250次/分，節(jié)律規(guī)則。②P‘波和QRS波群形態(tài)具有前述房室交界處性早搏的特征，P’波可在QRS波群前、中或后，呈逆行性?？砂橛胁煌潭鹊那跋蚧蚰嫦騻鲗?dǎo)阻滯，同時(shí)或不同時(shí)都可出現(xiàn)房室分離。

（2）陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速：①連續(xù)3次以上快速的室性早搏，QRS波群畸形，時(shí)間＞0.12秒，頻率規(guī)則或略不規(guī)則。②竇性P波與QRS無(wú)關(guān)，呈房室分離，P波頻率較慢，埋于QRS波群內(nèi)故不易發(fā)現(xiàn)。③有時(shí)見(jiàn)心室?jiàn)Z獲和心室融合波。心室?jiàn)Z獲的QRS波群形態(tài)接近正常，偶有1：1室房逆行傳導(dǎo)，QRS波群后有P‘波，并兼有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯。

3.治療

（1）室上性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

1）急性發(fā)作的治療：發(fā)作持續(xù)或有器質(zhì)性心臟病者，應(yīng)盡早控制其發(fā)作。①去除病因。②刺激迷走神經(jīng)：包括用壓舌板刺激懸雍垂誘發(fā)惡心；深吸氣后屏氣，再用力作呼氣動(dòng)作（Valsalva法）或深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動(dòng)作（Muller法）；頸動(dòng)脈竇按摩；壓迫眼球等。③藥物治療：a.異搏定：無(wú)心衰的患者首選，一般用5mg稀釋后緩慢靜注、室上速未終止，再給5mg，總量一般不超過(guò)15mg.b.西地蘭：心臟大特別是伴心衰者，如兩周內(nèi)未用洋地黃類(lèi)藥物，首選西地蘭0.4mg稀釋后作靜脈注射，2小時(shí)后無(wú)效，再靜脈注射0.2mg，24小時(shí)總量不超過(guò)1.2mg.c.升壓藥物；通過(guò)升高血壓反射性地興奮迷走神經(jīng)達(dá)到終止室上性心動(dòng)過(guò)速的目的。一旦心動(dòng)過(guò)速停止，即應(yīng)停藥。有器質(zhì)性心臟病或高血壓患者不宜應(yīng)用。d.三磷酸腺苷酶（ATP）10～20mg稀釋后靜脈注射。病竇綜合征患者忌用。e.還可用胺碘酮或心律平稀釋后靜脈注射或滴注。奎尼丁、普魯卡因酰胺等口服。④同步直流電復(fù)律：上述方法治療無(wú)效時(shí)，可考慮同步直流電復(fù)律。但洋地黃中毒所致的心動(dòng)過(guò)速及有低血鉀者不宜用電復(fù)律治療。⑤有條件者可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食管或直接心臟起搏。⑥頻繁發(fā)作而藥物治療預(yù)防無(wú)效者可考慮在電生理標(biāo)測(cè)基礎(chǔ)上，進(jìn)行心內(nèi)膜導(dǎo)管消蝕、射頻或手術(shù)阻斷折返徑路。

2）預(yù)防復(fù)發(fā)：發(fā)作頻繁的患者，可選用能控制發(fā)作的藥物口服，如異搏定、心律平或胺碘酮口服維持。并應(yīng)避免發(fā)作的誘因。

（2）室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速

1）急性發(fā)作的治療：室性陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速可引起嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至可發(fā)展為心室顫動(dòng)，因而必須處理。①治療誘因及原發(fā)病。②藥物治療首選利多卡因50～100mg，稀釋后緩慢靜注，有效以后每分鐘1～4mg，靜滴維持。也可用胺碘酮150～300mg溶于10%葡萄糖液250ml靜滴。亦可選用普魯卡因酰胺、心律平等。洋地黃中毒所致者，首選苯妥英鈉。在高度房室傳導(dǎo)阻滯或病態(tài)竇房結(jié)綜合征基礎(chǔ)上發(fā)生的室性心動(dòng)過(guò)速，宜用異丙腎上腺素靜脈滴注。③有條件者，可單獨(dú)或與藥物合用經(jīng)食管或直接心臟起搏。④電學(xué)療法：病情危急時(shí)，應(yīng)在利多卡因無(wú)效后立即應(yīng)用同步直流電復(fù)律，頑固性室速可用直流電或射頻導(dǎo)管法消融治療。

2）預(yù)防復(fù)發(fā)：發(fā)作終止后，可選用能夠控制發(fā)作的藥物口服，以防止復(fù)發(fā)。

★問(wèn)題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師---心血管系統(tǒng)