晚期血吸蟲(chóng)病病人外科治療救助項(xiàng)目技術(shù)方案（試行）

1 晚期血吸蟲(chóng)病診斷

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 長(zhǎng)期或反復(fù)的疫水接觸史，或有明確的血吸蟲(chóng)病治療史。

1.1.2 糞檢找到蟲(chóng)卵或毛蚴，或直腸活檢發(fā)現(xiàn)血吸蟲(chóng)卵，或血清免疫學(xué)檢查陽(yáng)性。

1.1.3 有肝纖維化門脈高壓癥，脾腫大Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上，或脾腫大Ⅱ級(jí)合并脾功能亢進(jìn)、食道胃底靜脈曲張和/或上消化道出血，臨床有腹水，或嚴(yán)重生長(zhǎng)發(fā)育障礙，或結(jié)腸肉芽腫臨床表現(xiàn)。

1.1.4 排除其他原因所致門脈高壓癥、脾大、腹水。

1.2 臨床分型

1.2.1 腹水型：臨床以腹水為主。

1.2.2 巨脾型：指脾腫大超過(guò)臍平線，或橫徑超過(guò)腹中線。脾腫大達(dá)Ⅱ級(jí)，伴脾功能亢進(jìn)、有肝纖維化門脈高壓或上消化道出血史者，亦屬本型。

1.2.3 結(jié)腸增殖型：有結(jié)腸肉芽腫臨床表現(xiàn)，經(jīng)鋇灌腸或纖維結(jié)腸鏡證實(shí)者醫(yī)`學(xué)教育網(wǎng)整理。

1.2.4 侏儒型：有嚴(yán)重生長(zhǎng)發(fā)育障礙。

1.3 鑒別診斷

1.3.1肝炎肝硬化：多由乙、丙型病毒性肝炎引起，乙丙型肝炎病毒標(biāo)志物呈陽(yáng)性，病程進(jìn)展較快，預(yù)后較差（見(jiàn)表1）。

1.3.2 其他需鑒別的疾?。涸l(fā)性肝癌，慢性瘧疾，結(jié)核性腹膜炎，卵巢囊腫，慢性淋巴細(xì)胞性白血病，及心源性肝硬化、慢性心包炎、心肌病，以及各種原因引起的肝外性門脈高壓癥，如門靜脈血栓形成，布加氏綜合癥等。

1.3.3 其他原因?qū)е赂斡不憾疚?、藥物、酒精性肝病、自身免疫性肝病、遺傳代謝性肝病。

1.3.4結(jié)腸增厚型晚期血吸蟲(chóng)病應(yīng)與結(jié)腸或直腸息肉、結(jié)腸直腸癌、腸結(jié)核、潰瘍性結(jié)腸炎、Crohn‘s病等相鑒別。

1.4 外科治療救助出院標(biāo)準(zhǔn)

達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)中1.4.1和1.4.2兩項(xiàng)，并分別達(dá)到各自標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可視為達(dá)到了外科治療救助出院標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.1 進(jìn)行了有效的病原治療。

1.4.2 肝生化檢查基本正常。

1.4.3 巨脾型患者作了脾切除等手術(shù)后，傷口愈合良好，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥及腹水。

1.4.4 食管、胃底曲張靜脈破裂出血者，經(jīng)有效治療后，出血停止，大便隱血試驗(yàn)陰性一周以上，血色素﹥80g/L .

1.4.5 結(jié)腸增殖型患者經(jīng)手術(shù)治療后，癥狀明顯減輕或消失，經(jīng)鋇灌腸或纖維結(jié)腸鏡檢查證實(shí)腸腔病變顯著改善或消失。

1.5 患者轉(zhuǎn)歸

對(duì)進(jìn)行救助治療出院后的患者應(yīng)進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)作出治療轉(zhuǎn)歸評(píng)定，達(dá)到晚期血吸蟲(chóng)病臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)（衛(wèi)地血發(fā)〔90〕22號(hào)）的，應(yīng)從晚期血吸蟲(chóng)病患者人數(shù)中剔除。若以后重新出現(xiàn)晚期血吸蟲(chóng)病及其并發(fā)癥的癥狀、體征，在排除肝炎肝硬化等其它疾病后，作為晚期血吸蟲(chóng)病復(fù)發(fā)處理。

2 晚期血吸蟲(chóng)病的病原治療

病原治療之前需對(duì)肝功能損害、低蛋白血癥、腹水等進(jìn)行對(duì)癥治療。

2.1 對(duì)象

對(duì)近期糞便孵化陽(yáng)性，或直腸鏡檢發(fā)現(xiàn)蟲(chóng)卵者，或血清免疫反應(yīng)（間接血凝，環(huán)卵沉淀，酶聯(lián)免疫吸附）陽(yáng)性，距末次治療2年以上的晚期血吸蟲(chóng)病人，均需進(jìn)行病原治療。

2.2 方法

吡喹酮用量：肝功能代償良好的晚期患者可用總劑量40～60mg/Kg、2日療法；一般情況較差，有明顯夾雜癥的患者可采用總劑量90mg/Kg、6日療法；

2.3 禁忌

晚期血吸蟲(chóng)病腹水未消退、近期（6個(gè)月內(nèi)）有上消化道出血、活動(dòng)性肝損害、嚴(yán)重腎功能損害、嚴(yán)重心力衰竭或心律紊亂、活動(dòng)性精神疾患、嚴(yán)重活動(dòng)性肺結(jié)核等不宜進(jìn)行病原治療。

3 巨脾型晚期血吸蟲(chóng)病外科治療

3.1 手術(shù)適應(yīng)證

3.1.1 脾腫大Ⅲ級(jí)及Ⅲ級(jí)以上者。

3.1.2 脾腫大Ⅱ級(jí)伴明顯脾功能亢進(jìn)者（WBC在3×109/L以下，PLT在70×109/L以下）。

3.1.3 門脈高壓癥食道胃底靜脈曲張或上消化道出血者。

3.2 手術(shù)條件

3.2.1 一般情況尚好。

3.2.2 無(wú)黃疸、無(wú)腹水或輕度腹水停利尿劑后穩(wěn)定三個(gè)月以上者。

3.2.3 肝臟儲(chǔ)備功能要求A、B級(jí)，詳見(jiàn)表（2）。

3.2.4 無(wú)心、肺、腎功能失代償，糖尿病者血糖控制正常并穩(wěn)定。

肝臟儲(chǔ)備功能的Child分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3.3 手術(shù)原則及方式

3.3.1 原則：擇期手術(shù)為主，急診病人以搶救患者生命為原則，情況允許時(shí)可考慮做急診手術(shù)。

3.3.2 擇期手術(shù)方式。

3.3.2.1 鋇餐或胃鏡檢查無(wú)食管、胃底靜脈曲張，可選擇單純脾臟切除術(shù)。

3.3.2.2 食管、胃底靜脈曲張輕度以上者，選擇脾切除＋賁門周圍血管離斷術(shù)。

3.3.2.3 食管、胃底靜脈曲張中度以上，無(wú)論既往有無(wú)出血史，選擇脾切除＋賁門周圍血管離斷術(shù)、或脾切除＋分流術(shù)。

3.3.2.4 食管、胃底靜脈重度曲張，既往有過(guò)曲張靜脈破裂出血史者，選擇脾切除＋賁門周圍血管離斷術(shù)或食管橫斷吻合術(shù)，或脾切除＋分流術(shù)。

3.3.2.5 脾切除＋斷流術(shù)和脾切除＋分流術(shù)后再次發(fā)生上消化道出血者，經(jīng)非手術(shù)治療后擇期選擇其他斷流術(shù)或分流術(shù)。

3.4 圍手術(shù)期處理

3.4.1 術(shù)前處理。

3.4.1.1 術(shù)前檢查。

3.4.1.1.1 常規(guī)及生化檢查：包括血型鑒定、血、尿、便常規(guī)、大便隱血、凝血常規(guī)檢查，肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，甲胎蛋白，乙肝血清標(biāo)志物，丙肝抗體。血氨測(cè)定，血尿淀粉酶測(cè)定（根據(jù)病情選做）。

3.4.1.1.2 特殊檢查：心電圖，胸部X光片，胃鏡或食道鋇餐，肝脾超聲顯像 .

3.4.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)盡量改善肝功能和全身狀況，以提高手術(shù)耐受性，以及病人心理準(zhǔn)備，告知手術(shù)必要性、并發(fā)癥及預(yù)后，做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

3.4.2 術(shù)中處理：手術(shù)操作參照《黃家駟外科學(xué)》第六版標(biāo)準(zhǔn)和要求進(jìn)行。術(shù)中應(yīng)測(cè)門脈壓力，取肝組織活檢（須征得病人和家屬同意）。

3.4.3 麻醉選擇：連硬外麻或全麻。

3.4.4 術(shù)后處理。

3.4.4.1 術(shù)后常規(guī)處理加對(duì)癥治療，防止術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4.4.2 血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)：脾切除術(shù)后，一般一周左右血小板回升達(dá)最高峰，如高于正常數(shù)值2倍，需進(jìn)行抗凝治療。鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)，避免因血小板回升血液粘滯增加，出現(xiàn)腸系膜靜脈血栓形成。

4 結(jié)腸增殖型晚期血吸蟲(chóng)病的外科治療

4.1 手術(shù)適應(yīng)癥

4.1.1 因腹瀉、膿血粘液便內(nèi)科治療不能控制癥狀者。

4.1.2 有出血、穿孔者。

4.1.3 有梗阻表現(xiàn)，保守治療無(wú)效者。

4.1.4 非典型增生或組織活檢有癌變者。

4.2 手術(shù)方式的選擇

根據(jù)病變部位、范圍、合并癥及全身情況決定手術(shù)方式。下列手術(shù)供選擇：局部切除、左半結(jié)腸切除、右半結(jié)腸切除、乙狀結(jié)腸切除、結(jié)腸造口術(shù)，多發(fā)性息肉視情況采用結(jié)腸鏡摘除。

4.3 圍手術(shù)期處理

4.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備。

4.3.1.1術(shù)前常規(guī)檢查。

4.3.1.2 腸道準(zhǔn)備：口服抗生素、緩瀉劑，洗腸。

4.3.1.3 如有梗阻、出血、穿孔者，應(yīng)糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)，糾正貧血、低蛋白血癥。

4.3.2 術(shù)中處理。

4.3.2.1 仔細(xì)探查，注意多發(fā)病變或合并病變。

4.3.2.2 術(shù)中快速病理檢查排除癌變可能。

4.3.2.3 根據(jù)病變決定手術(shù)切除范圍和方式。

4.3.2.4 保證吻合技術(shù)，注意吻合口血運(yùn)、有無(wú)張力、通暢度，防止吻合狹窄和瘺發(fā)生。

4.3.2.5 局部病變有粘連、組織增厚，疑癌或浸潤(rùn)時(shí)，應(yīng)盡量切除。

4.3.3 術(shù)后處理：按腹部外科手術(shù)的常規(guī)處理。

5 晚期血吸蟲(chóng)病并發(fā)癥的外科處理

晚期血吸蟲(chóng)病上消化道出血的外科治療。

5.1 診斷依據(jù)及鑒別診斷。

5.1.1 診斷依據(jù)：病史癥狀及體征；急診胃鏡檢查；選擇性血管造影（有條件時(shí)做）。

5.1.2 鑒別診斷：需與胃、十二指腸球部潰瘍并出血、胃癌、膽道出血、其他（食管憩食、潰瘍及良、惡性腫瘤、食管裂孔癥）等鑒別。

5.2 外科治療

5.2.1 急癥手術(shù)適應(yīng)癥和禁忌癥：

5.2.1.1 適應(yīng)癥：門脈高壓癥并上消化道大出血，經(jīng)內(nèi)鏡等非手術(shù)治療不能止血。病人全身情況經(jīng)支持療法尚穩(wěn)定，無(wú)肝性腦病，嚴(yán)重黃疸，大量腹水者（肝功能A～B級(jí)時(shí)）。

5.2.1.2 禁忌癥：年老體弱，有心、腎等臟器嚴(yán)重疾病、肝功能C級(jí)時(shí)，不宜做急診手術(shù)。

5.2.2 手術(shù)方式選擇

5.2.2.1急診手術(shù)時(shí)的手術(shù)方式：急診手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇手術(shù)簡(jiǎn)單、時(shí)間短、病人能耐受且效果較為理想的胃底曲張靜脈結(jié)扎術(shù)或脾切除＋門奇斷流術(shù)。

5.2.2.2 擇期手術(shù)時(shí)的手術(shù)方式（見(jiàn)巨脾型晚期血吸蟲(chóng)病的外科治療）。

5.2.3 圍手術(shù)期處理

5.2.3.1急診手術(shù)圍手術(shù)期處理：術(shù)前糾正休克，備足血源，血紅蛋白提高到70g/L以上，糾正水電解質(zhì)酸堿紊亂，其他同擇期手術(shù)。術(shù)后應(yīng)特別注意肝昏迷，其他同擇期手術(shù)。

5.2.3.2 擇期手術(shù)圍手術(shù)期處理（見(jiàn)巨脾型晚期血吸蟲(chóng)病的外科治療）。