【提問】頑固心衰首先是找病因還是首先用非強心苷的藥物？

【回答】您好！您的問題答復如下：應該是確定病因診斷。

一般治療原則是：

根據(jù)ACC（美國心臟學院）成人心衰治療指南的建議，處理頑固性心衰病人時應特別注意：

1.確認診斷：在將病人劃歸為頑固性心衰之前，應再次確認診斷。如果存在其他未解決的、可能加重心衰癥狀的臨床情況，或藥物治療方案未達到最佳化，應先解決以上問題，然后再對病人重新評價。

2.減輕鈉水潴留：真正的頑固性心衰患者往往因腎臟灌注不足，而對低劑量利尿藥反應不佳。這些病人除應嚴格限制鈉鹽攝入（不大于2g/日）外，還多需逐步增加袢利尿劑的劑量，并常常要聯(lián)合使用作用互補的二線利尿藥。可根據(jù)體重變化調整利尿劑劑量。以上方法不能奏效時，常需住院并靜脈使用大劑量利尿劑，有時還需聯(lián)合應用增加腎血流量的藥物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）。在強力利尿的同時，要監(jiān)測血肌酐和尿素氮水平的變化，特別是對正使用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）的患者。超濾和血濾也是控制鈉水潴留的有效方法，同時還可以使腎臟對利尿劑的反應性得以恢復，因此對腎功能明顯惡化或嚴重水腫難以消除的患者，可采用該治療方法。

3.神經體液抑制劑的使用：臨床試驗提示，與輕、中度心衰患者一樣，多數(shù)頑固性心衰對ACEI及β受體阻滯劑治療反應良好，且可明顯改善臨床預后。但同時神

經體液的激活，又是這些終末期心衰患者賴以維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)的重要機理之一，故頑固性心衰患者對這些抑制劑的耐受性較差，因此在臨床實踐中應注意：（1）當收縮壓＜80mmHg或存在周圍灌注不良的臨床表現(xiàn)時，禁用ACEI及β阻滯劑；（2）當體重達干重，并近期已不需使用靜脈正性肌力藥時，方可開始使用β阻滯劑；（3）從小劑量開始，密切觀察，緩慢增加劑量。另外，近年螺內酯也作為一種神經體液抑制劑用于治療心力衰竭，在使用過程中應密切監(jiān)測，防止出現(xiàn)高鉀血癥。

4.使用外周血管擴張劑和正性肌力藥：在頑固性心衰患者病情惡化住院治療時，可靜脈使用正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺和米力農）以及外周血管擴張劑（硝酸酯類和硝普鈉），以改善心臟功能，促進利尿，但一旦臨床狀態(tài)穩(wěn)定后，應盡快換用口服藥。一般不主張同時留置肺動脈導管，監(jiān)測血流動力學變化。

5.非藥物治療：包括心臟移植、二尖瓣修補或置換術、機械輔助裝置（如體外反搏、左室輔助泵）等，其中以心臟移植最成熟和療效最肯定。左室部分切除術、心肌成形術都已被證明危險大于獲益，因而不推薦使用。

★問題所屬科目：臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師---其他相關（內科、外科等）