基本醫(yī)療保障制度的改革是我國(guó)新醫(yī)改的核心內(nèi)容，醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的遴選和評(píng)估又是決定醫(yī)療保障制度實(shí)施科學(xué)性與合理性的關(guān)鍵，我國(guó)醫(yī)保目錄遴選有必要取國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)之精華，提出適合本國(guó)醫(yī)療保障制度的遴選方案。

　　近一段時(shí)間，筆者一直在關(guān)注澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，特別是醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的遴選過(guò)程。

　　澳大利亞有著非常完備的醫(yī)療照顧計(jì)劃，全民都享受醫(yī)療保障，但政府每年在醫(yī)療衛(wèi)生方面的支出并不高：2007～2008年，政府醫(yī)療費(fèi)用總支出只占GDP的9.2%.

　　較完備的醫(yī)療照顧計(jì)劃

　　澳大利亞的醫(yī)療保障由政府和私人共同提供，現(xiàn)有的醫(yī)療保障體系被稱之為“Medicare”，構(gòu)建于1984年，它同時(shí)納入了私人的醫(yī)療保障體系。同時(shí)Medicare中有一個(gè)單獨(dú)的“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”（Pharmaceutical Benefits Scheme，PBS），是專門針對(duì)臨床使用量大的處方藥品的補(bǔ)貼制度。

　　澳大利亞的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面很廣，幾乎所有公立醫(yī)院的絕大部分花費(fèi)都由聯(lián)邦政府付費(fèi)，75%的住院花費(fèi)、100%的全科醫(yī)生（General Practitioner，GP）就診費(fèi)用和85%的?？品?wù)（specialist services）費(fèi)用都由政府負(fù)擔(dān)。但有個(gè)前提，就是該服務(wù)項(xiàng)目必須覆蓋在醫(yī)療償付清單（Medicare Benefits Schedule，MBS）中，且承擔(dān)費(fèi)用的比例和數(shù)量在MBS中都有明確的規(guī)定。清單未覆蓋的項(xiàng)目和費(fèi)用，患者則可以選擇購(gòu)買私人的醫(yī)療保險(xiǎn)償付。

　　澳大利亞部分私人保險(xiǎn)公司是營(yíng)利性的，也有很多是非營(yíng)利性的。譬如，澳大利亞最大的私人醫(yī)保公司Medibank Private就是政府辦的非營(yíng)利性醫(yī)保公司，所有權(quán)在政府，但運(yùn)作與其他注冊(cè)的私人醫(yī)保公司相同。

　　另外，低收入人群可申請(qǐng)持有醫(yī)療服務(wù)卡，持卡人可以享受PBS報(bào)銷目錄中低價(jià)格的藥品的免費(fèi)使用。

　　2009年10月，聯(lián)邦政府宣布將在兩年內(nèi)提供930萬(wàn)美元，重新修訂MBS管理框架并執(zhí)行新的MBS遴選標(biāo)準(zhǔn)，包括發(fā)布新的目錄、新的項(xiàng)目定價(jià)和文獻(xiàn)回顧機(jī)制，以保證MBS目錄中醫(yī)療項(xiàng)目的有效性和安全性，并促進(jìn)對(duì)患者健康產(chǎn)出和經(jīng)濟(jì)價(jià)值估計(jì)的科學(xué)性。

　　新MBS目錄修訂過(guò)程

　　接下來(lái)，筆者著重對(duì)上述計(jì)劃的主要內(nèi)容和實(shí)施步驟做介紹，以期對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的遴選以及醫(yī)療制度的改革提供借鑒與參考。

　　新MBS目錄的修訂是自2010年1月啟動(dòng)的QF改革（Quality Framework，QF）中的重要內(nèi)容，這一改革以“為MBS目錄的遴選提供更加透明以及更加充分的證據(jù)”為主要目的。改革的結(jié)果要在考慮大范圍的資金持有者，包括醫(yī)療服務(wù)的消費(fèi)者以及他們的代表、臨床醫(yī)師等醫(yī)療服務(wù)的提供者，還有學(xué)術(shù)界達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上才能被接受。澳大利亞政府在改革中強(qiáng)調(diào)要給出對(duì)診斷和臨床路徑選擇的詳細(xì)的文獻(xiàn)回顧，以確保政府給予補(bǔ)貼的項(xiàng)目是合理的。新MBS目錄從申請(qǐng)到入選需要經(jīng)過(guò)七個(gè)階段：

　　1.項(xiàng)目的提交 新項(xiàng)目提交可以選擇與衛(wèi)生與老齡部（the Department of Health and Aging，DHA）在提交前召開會(huì)議，或是直接完成全部申請(qǐng)初稿直接提交，然后由DHA確定是否需要醫(yī)療服務(wù)咨詢委員會(huì)（Medical Services Advisory Committee，MSAC）的評(píng)估或提交進(jìn)入目錄是否恰當(dāng)，如果確定有權(quán)提交申請(qǐng)，MSAC建議申請(qǐng)通過(guò)審評(píng)的途徑。

　　這部分申請(qǐng)將直接報(bào)送MBS 的QF專業(yè)委員會(huì)（The MBS Quality Framework Expert Advisory Committee，MQFEAC），但如果申報(bào)沒(méi)有通過(guò)批準(zhǔn)，DHA保留向MQFEAC提出間接申請(qǐng)的權(quán)利。隨后，新項(xiàng)目的申報(bào)在DHA的建議下提供全面完整的申請(qǐng)，包括根據(jù)衛(wèi)生部根據(jù)項(xiàng)目的需要，以及變更提出的要求而提供相應(yīng)的信息和證據(jù)。

　　2.質(zhì)量評(píng)估 評(píng)估辦公室將給出全面的評(píng)估并對(duì)申報(bào)提供的信息進(jìn)行全面回顧，評(píng)估包括對(duì)安全性、質(zhì)量、提供服務(wù)的潛在的利益，以及該項(xiàng)目對(duì)現(xiàn)有醫(yī)療服務(wù)的補(bǔ)充作用的證據(jù)。

　　3.制訂評(píng)估計(jì)劃和時(shí)間表，并初步測(cè)算醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用 DHA與申報(bào)者以及臨床的醫(yī)師共同合作制訂具體的評(píng)估計(jì)劃，DHA根據(jù)申請(qǐng)者提供的信息，重點(diǎn)依據(jù)對(duì)專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療實(shí)踐的成本的識(shí)別，初步確定醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)送MQFEAC.委員會(huì)由2名有評(píng)估經(jīng)驗(yàn)的專家、1名該領(lǐng)域的臨床專家、1名全科醫(yī)生、1名專職醫(yī)療專家、1名衛(wèi)生部門官員、1名消費(fèi)者代表和2名衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)專家組成。

　　4.評(píng)價(jià)評(píng)估計(jì)劃和時(shí)間表，評(píng)價(jià)服務(wù)費(fèi)用測(cè)算結(jié)果 MQFEAC給出對(duì)整個(gè)評(píng)估計(jì)劃的綜合評(píng)價(jià)，并對(duì)初步費(fèi)用的測(cè)算的合理性做出判斷。

　　5.報(bào)呈DHA終審部門 DHA將MQFEAC 的評(píng)價(jià)結(jié)果以及對(duì)衛(wèi)生政策提出的建議報(bào)呈DHA的終審部門。

　　6.列入臨時(shí)目錄（time-limited listing）在政府部門同意的前提下，新申報(bào)的項(xiàng)目可以進(jìn)入臨時(shí)目錄，在未來(lái)3～4年內(nèi)，對(duì)臨時(shí)目錄中的項(xiàng)目要進(jìn)行全面的評(píng)估。

　　7.臨時(shí)目錄項(xiàng)目的評(píng)估 對(duì)新項(xiàng)目的全面評(píng)估要確定是否與預(yù)先設(shè)定的目標(biāo)相符合。

　　事實(shí)上，在2010年1月實(shí)施QF改革之前，澳大利亞沒(méi)有正式的對(duì)未被MSAC接受的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程。醫(yī)學(xué)，教育網(wǎng) 搜集整理盡管目前大多數(shù)服務(wù)項(xiàng)目的資金投入是有效的，但重要的是要確保所有的MBS項(xiàng)目是最有價(jià)值的，也就是保證患者獲得健康產(chǎn)出的最大化。

　　MBS評(píng)估項(xiàng)目之間在項(xiàng)目的提供方、復(fù)雜性以及價(jià)格上存在很大差異，絕大多數(shù)新項(xiàng)目和補(bǔ)充項(xiàng)目只需要簡(jiǎn)單評(píng)估，只有少量的評(píng)估項(xiàng)目需要進(jìn)行復(fù)雜和大量的評(píng)估工作。同樣的，評(píng)估的方法和需要的數(shù)據(jù)也因項(xiàng)目的不同而各異。

　　評(píng)估基本原則包括：設(shè)計(jì)需要保護(hù)患者的隱私；設(shè)計(jì)需要符合目標(biāo)的要求，以確保MBS的評(píng)估方法是有效的，結(jié)果是穩(wěn)定的；設(shè)計(jì)要有一定的靈活性，要有充分的時(shí)間獲取評(píng)估數(shù)據(jù)和評(píng)估的開展，在文獻(xiàn)資料回顧和最終的評(píng)估過(guò)程中要考慮到進(jìn)一步可能出現(xiàn)的問(wèn)題，或者是可能做出的改變；就評(píng)估以及對(duì)數(shù)據(jù)提煉和分析方法的標(biāo)準(zhǔn)而言必須明確清晰而且具有連貫性；評(píng)估的管理工作由DHA負(fù)責(zé)，并要有與臨床各協(xié)作部門的密切咨詢和磋商過(guò)程；保持與臨床各協(xié)作單位的密切聯(lián)系，以便不斷了解存在的問(wèn)題，改進(jìn)評(píng)估的方法。

　　而評(píng)估需要重點(diǎn)關(guān)注的要素為：項(xiàng)目對(duì)臨床的影響；質(zhì)量和安全性；對(duì)MBS的影響——每年MBS該項(xiàng)服務(wù)的支出與收益，提供與其相關(guān)可替代措施的對(duì)比資料，以及改變服務(wù)提供而降低MBS的復(fù)雜性和重復(fù)性。

　　評(píng)估的客觀指標(biāo)則包括：成本-效果（cost-effectiveness）；醫(yī)療服務(wù)的安全性（如死亡率或降低的死亡率）；醫(yī)療服務(wù)效果，尤其需要與現(xiàn)有的治療同一疾病的診療措施相對(duì)比。

　　此外，在數(shù)據(jù)獲取方面，評(píng)估往往需要大量且繁多的高質(zhì)量數(shù)據(jù)，當(dāng)需要的數(shù)據(jù)無(wú)法獲得時(shí)，DHA需要與臨床協(xié)作單位共同研究使用新的方法獲取和分析數(shù)據(jù)。

　　基本醫(yī)療保障制度的改革是我國(guó)新醫(yī)改的核心內(nèi)容，醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的遴選和評(píng)估又是決定醫(yī)療保障制度實(shí)施科學(xué)性與合理性的關(guān)鍵。我國(guó)醫(yī)保目錄遴選與澳大利亞MBS的這次改革相比，在各項(xiàng)工作的條理化、指標(biāo)體系的細(xì)化、組織體系的完善化和決策目標(biāo)的清晰化方面還有待進(jìn)一步改進(jìn)，我們有必要取國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)之精華，提出適合本國(guó)醫(yī)療保障制度的遴選方案。