廣州市副市長(zhǎng)徐志彪在市衛(wèi)生工作會(huì)議上剛剛抱怨醫(yī)生寫(xiě)的病歷他一個(gè)字也看不懂，只能開(kāi)什么藥就吃什么藥，就有好消息傳來(lái)，從3月1日起全國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行修訂完善后的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。

　　修訂本對(duì)醫(yī)患雙方容易發(fā)生誤解、爭(zhēng)執(zhí)的環(huán)節(jié)，予以明確規(guī)范；不過(guò)有學(xué)者提出，有些修改內(nèi)容反而倒退，更不利于患者權(quán)利保護(hù)。事實(shí)如何？羊城晚報(bào)記者專(zhuān)門(mén)采訪(fǎng)了廣州市的一些醫(yī)院和醫(yī)生。

　　病歷修改

　　憂(yōu)：上級(jí)醫(yī)生不簽名，醫(yī)院修改不違規(guī)

　　著名衛(wèi)生法學(xué)者卓小勤此前接受媒體采訪(fǎng)時(shí)明確表示，在對(duì)比了即將實(shí)施的《規(guī)范》與7年前出臺(tái)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》后，他認(rèn)為新規(guī)是個(gè)倒退，不利于患者權(quán)利的保護(hù)。

　　卓小勤表示，2002年實(shí)施的《規(guī)范（試行）》中規(guī)定，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員所書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任，修改時(shí)還應(yīng)當(dāng)注明修改日期、簽名并保持原記錄清楚、可辨。新規(guī)中雖然保留了“上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任”，卻刪除了“修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名”。這意味著只有出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)才需要注明修改日期及修改人簽名，對(duì)沒(méi)有錯(cuò)字的病歷內(nèi)容的修改免除了注明修改時(shí)間和修改人簽字的法律要求。可是，一旦不注明修改時(shí)間，就無(wú)法判斷病歷的修改情況。換句話(huà)說(shuō)，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院再修改病歷時(shí)將不違反規(guī)定；對(duì)患者來(lái)講，將無(wú)法查明病歷修改時(shí)間及修改與不修改病歷對(duì)診療的影響。

　　解：醫(yī)院一般會(huì)變通，更加具備操作性

　　對(duì)于卓小勤的質(zhì)疑，長(zhǎng)期從事一線(xiàn)臨床工作的廣州市第一人民醫(yī)院莫文健醫(yī)生分析，規(guī)范如此修改可能也是從實(shí)際出發(fā)，更具可操作性，現(xiàn)實(shí)情況是，主任醫(yī)師都很忙，沒(méi)有時(shí)間去看自己說(shuō)過(guò)的話(huà)，找他們簽名很難，病歷一般一周后就要?dú)w檔，醫(yī)院一般會(huì)采用一些變通的做法。

　　電子病歷

　　憂(yōu)：打印雖然是進(jìn)步，不過(guò)后臺(tái)可篡改

　　卓小勤還認(rèn)為，新規(guī)定給予打印病歷以合法的身份，并提出打印病歷應(yīng)由醫(yī)務(wù)人員手寫(xiě)簽名，這是個(gè)進(jìn)步。

　　卓小勤說(shuō)，打印病歷是從手寫(xiě)病歷到電子病歷的過(guò)渡，但對(duì)打印病歷的管理仍需要進(jìn)一步明確和規(guī)范。規(guī)定要求，打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。但他在接受采訪(fǎng)時(shí)也說(shuō)，眾所周知，Word文檔、WPS文檔可以通過(guò)后臺(tái)操作修改文檔的生成日期，并可以通過(guò)覆蓋、刪除使修改的病歷不留痕跡。在這方面不做進(jìn)一步限定的話(huà)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院（并非醫(yī)生）更容易篡改病歷，從而使病歷失去作為法律證據(jù)的原始價(jià)值。

　　解：法醫(yī)能辨真與假，護(hù)理記錄可佐證

　　對(duì)于卓小勤的擔(dān)憂(yōu)，廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)人接受羊城晚報(bào)記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，電子病歷修改時(shí)是會(huì)有記錄的，打印出來(lái)時(shí)就算沒(méi)有顯示，一旦發(fā)生糾紛調(diào)取電子文件就可一清二楚。莫文健醫(yī)生也說(shuō)，法醫(yī)可以通過(guò)手寫(xiě)簽名分辨出是當(dāng)時(shí)所簽還是事后補(bǔ)簽，此外絕大多數(shù)醫(yī)院的護(hù)理記錄還都是手寫(xiě)，這是客觀(guān)記錄，一旦發(fā)生糾紛也可作為參考。他認(rèn)為總體來(lái)看，修訂本更謹(jǐn)慎、更規(guī)范也更具可操作性。