廣州市副市長徐志彪在市衛(wèi)生工作會議上剛剛抱怨醫(yī)生寫的病歷他一個字也看不懂，只能開什么藥就吃什么藥，就有好消息傳來，從3月1日起全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》。

　　修訂本對醫(yī)患雙方容易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，予以明確規(guī)范；不過有學者提出，有些修改內容反而倒退，更不利于患者權利保護。事實如何？羊城晚報記者專門采訪了廣州市的一些醫(yī)院和醫(yī)生。

　　病歷修改

　　憂：上級醫(yī)生不簽名，醫(yī)院修改不違規(guī)

　　著名衛(wèi)生法學者卓小勤此前接受媒體采訪時明確表示，在對比了即將實施的《規(guī)范》與7年前出臺的《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》后，他認為新規(guī)是個倒退，不利于患者權利的保護。

　　卓小勤表示，2002年實施的《規(guī)范（試行）》中規(guī)定，上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員所書寫病歷的責任，修改時還應當注明修改日期、簽名并保持原記錄清楚、可辨。新規(guī)中雖然保留了“上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任”，卻刪除了“修改時應當注明修改日期，修改人員簽名”。這意味著只有出現(xiàn)錯字時才需要注明修改日期及修改人簽名，對沒有錯字的病歷內容的修改免除了注明修改時間和修改人簽字的法律要求?？墒?，一旦不注明修改時間，就無法判斷病歷的修改情況。換句話說，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后，醫(yī)院再修改病歷時將不違反規(guī)定；對患者來講，將無法查明病歷修改時間及修改與不修改病歷對診療的影響。

　　解：醫(yī)院一般會變通，更加具備操作性

　　對于卓小勤的質疑，長期從事一線臨床工作的廣州市第一人民醫(yī)院莫文健醫(yī)生分析，規(guī)范如此修改可能也是從實際出發(fā)，更具可操作性，現(xiàn)實情況是，主任醫(yī)師都很忙，沒有時間去看自己說過的話，找他們簽名很難，病歷一般一周后就要歸檔，醫(yī)院一般會采用一些變通的做法。

　　電子病歷

　　憂：打印雖然是進步，不過后臺可篡改

　　卓小勤還認為，新規(guī)定給予打印病歷以合法的身份，并提出打印病歷應由醫(yī)務人員手寫簽名，這是個進步。

　　卓小勤說，打印病歷是從手寫病歷到電子病歷的過渡，但對打印病歷的管理仍需要進一步明確和規(guī)范。規(guī)定要求，打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。但他在接受采訪時也說，眾所周知，Word文檔、WPS文檔可以通過后臺操作修改文檔的生成日期，并可以通過覆蓋、刪除使修改的病歷不留痕跡。在這方面不做進一步限定的話，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)院（并非醫(yī)生）更容易篡改病歷，從而使病歷失去作為法律證據的原始價值。

　　解：法醫(yī)能辨真與假，護理記錄可佐證

　　對于卓小勤的擔憂，廣州市第一人民醫(yī)院醫(yī)務部負責人接受羊城晚報記者采訪時說，電子病歷修改時是會有記錄的，打印出來時就算沒有顯示，一旦發(fā)生糾紛調取電子文件就可一清二楚。莫文健醫(yī)生也說，法醫(yī)可以通過手寫簽名分辨出是當時所簽還是事后補簽，此外絕大多數醫(yī)院的護理記錄還都是手寫，這是客觀記錄，一旦發(fā)生糾紛也可作為參考。他認為總體來看，修訂本更謹慎、更規(guī)范也更具可操作性。