衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》3月1日施行，專(zhuān)家稱(chēng)有條款對(duì)患者不利。

　　病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范被指存漏洞

　　今年3月1日起，衛(wèi)生部將施行新的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新規(guī)”）。昨日，專(zhuān)家對(duì)此新規(guī)表示質(zhì)疑，認(rèn)為與2002年《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“舊規(guī)”）版本相比，新規(guī)的多處規(guī)定在患者面臨醫(yī)療糾紛時(shí)，可能會(huì)對(duì)患者造成不利影響。

　　焦點(diǎn)1 上級(jí)修改下級(jí)病歷可不簽名

　　舊規(guī)：第八條 上級(jí)醫(yī)務(wù)有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

　　新規(guī)：第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。

　　【專(zhuān)家分析】

　　卓小勤（著名衛(wèi)生法學(xué)者）：醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員，上下級(jí)關(guān)系包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師等，按照新的規(guī)定，本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員的上下級(jí)，修改病歷，不用再進(jìn)行簽名。

　　實(shí)際上，這給醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛后篡改病歷留下了一種可能性。如果發(fā)生醫(yī)療糾紛后，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷進(jìn)行修改，但不簽名、不注明時(shí)間，這樣患者一方就沒(méi)有辦法辨別病歷是在醫(yī)療糾紛發(fā)生后修改的，還是醫(yī)療糾紛前就修改了。

　　更重要的是，即便是上級(jí)醫(yī)務(wù)人員在發(fā)生醫(yī)療糾紛后再對(duì)病歷進(jìn)行“修改”，在法律上也是不承擔(dān)責(zé)任的，甚至被認(rèn)為是合理的，因?yàn)樾乱?guī)沒(méi)有對(duì)修改時(shí)間提出標(biāo)注要求。

　　焦點(diǎn)2 一般患者護(hù)理可不記入病歷

　　舊規(guī)：第三十三條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。

　　新規(guī)：第二十二條 病程記錄的要求及內(nèi)容第23款：病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。

　　【專(zhuān)家分析】

　　卓小勤：“新規(guī)”縮小了護(hù)理記錄的范圍，只記錄危重、病?；颊叩淖o(hù)理記錄。一般患者護(hù)理記錄會(huì)寫(xiě)在護(hù)理記錄本上，但“一般護(hù)理記錄”將不再是病歷的組成部分。

　　這一改動(dòng)的結(jié)果是，按“醫(yī)療事故處理?xiàng)l例”規(guī)定，病人有權(quán)復(fù)印客觀(guān)病歷，但一般護(hù)理記錄不屬于病歷后，病人也就無(wú)法復(fù)印了。沒(méi)有一般患者護(hù)理記錄，患方就少了一個(gè)重要參照，很多病情加重是在一般病情基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，如果沒(méi)有一般患者護(hù)理記錄，將很難發(fā)現(xiàn)錯(cuò)在哪里。

　　比如我代理的“北大醫(yī)學(xué)教授死于北大醫(yī)院案”，當(dāng)時(shí)封存病歷時(shí)，沒(méi)有將護(hù)理記錄一并封存，開(kāi)庭時(shí)北大醫(yī)院提供的護(hù)理記錄中記載“病人輪椅入院”（以此證明病情很重需要手術(shù)），而且護(hù)理記錄與病程記錄嚴(yán)重不符。

　　原告主張沒(méi)有封存護(hù)理記錄其真實(shí)性不予認(rèn)可，被告認(rèn)為是患方?jīng)]有提出封存要求。最后經(jīng)法院委托的司法鑒定認(rèn)定：無(wú)明確違反法律規(guī)定。

　　然而，原告提供的證據(jù)顯示病人是自己走進(jìn)病房的?？梢?jiàn)，案件涉及的爭(zhēng)議與一般患者護(hù)理記錄之間的重要關(guān)系。