去年年底，號(hào)稱(chēng)浙江有史以來(lái)最大的一宗醫(yī)保藥品非法采購(gòu)、倒賣(mài)案件“杭州9,28特大非法經(jīng)營(yíng)藥品案”的宣判，再次將倒賣(mài)醫(yī)保藥這一現(xiàn)象背后的醫(yī)保制度管理漏洞擺在了人們面前。其實(shí)，非法配購(gòu)藥品謀利這類(lèi)事件在全國(guó)各地時(shí)有發(fā)生。

　　治療糖尿病、高血壓、感冒的這類(lèi)藥品因?yàn)樯鐣?huì)需求量大，成為醫(yī)保藥品倒賣(mài)的“熱門(mén)”。翻閱近年來(lái)醫(yī)保案卷可以看到，醫(yī)保藥品倒賣(mài)的涉案金額呈逐年增多的趨勢(shì)，從個(gè)體行為演變?yōu)槿后w參與的行為，違規(guī)手段更是五花八門(mén)，而違規(guī)的費(fèi)用主要發(fā)生在門(mén)診。有法律界人士指出，醫(yī)保制度在就診規(guī)范性、審核監(jiān)督、結(jié)算方式等方面存在著管理漏洞。

　　監(jiān)管難度：參保人數(shù)過(guò)億牽涉廣

　　從1998年我國(guó)在全國(guó)范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度到現(xiàn)在只有短短的10年時(shí)間，醫(yī)療保險(xiǎn)制度仍然處于改革實(shí)踐階段。分析人士指出，醫(yī)保管理對(duì)象涉及到參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店工作人員等眾多的群體，因此在監(jiān)管層面上有一定的難度。以參保人員為例，據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2008年11月底，全國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)過(guò)億，達(dá)到10012萬(wàn)人。要對(duì)如此龐大的參保群體進(jìn)行有效監(jiān)督和管理，其難度可想而知。

　　目前，各地的醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)對(duì)利用醫(yī)保金非法配購(gòu)藥品的行為進(jìn)行調(diào)查取證的過(guò)程需要得到包括衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)等多個(gè)部門(mén)的配合。杭州“9,28”特大非法經(jīng)營(yíng)藥品案的成功破獲就是當(dāng)?shù)毓矙C(jī)關(guān)接到群眾舉報(bào)線索，進(jìn)行立案?jìng)刹?，并?lián)合食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)共同采取行動(dòng)成功偵破的案例。但是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)利用醫(yī)保金非法配購(gòu)藥品的行為進(jìn)行調(diào)查取證尚缺乏一個(gè)法定的工作協(xié)調(diào)機(jī)制，或由公安部門(mén)接群眾舉報(bào)立案?jìng)刹?，或由各地醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)自行調(diào)查和取證，孤軍作戰(zhàn)，在一定程度上削弱了醫(yī)保監(jiān)管的強(qiáng)度。因此，法定工作協(xié)調(diào)機(jī)制的出臺(tái)相當(dāng)重要和緊迫。

　　法律尷尬：騙保事件零散難量刑

　　有些參保人覺(jué)得醫(yī)?？ɡ锏腻X(qián)只能看病用，不夠“活”，所以用醫(yī)保買(mǎi)藥，然后低價(jià)賣(mài)給非法收藥者低價(jià)套現(xiàn)“比較實(shí)惠”；而有些單位的醫(yī)療費(fèi)用是實(shí)報(bào)實(shí)銷(xiāo)的，員工把多開(kāi)出的藥“賣(mài)”給非法收藥者則是一條“生財(cái)之道”；也有一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員與某些能報(bào)銷(xiāo)藥費(fèi)的個(gè)人“溝通”，把多開(kāi)出的藥低價(jià)賣(mài)給非法收藥者，雙方皆有利。在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)之下，藥店和診所的負(fù)責(zé)人則為這些形形色色的“藥販子”提供了銷(xiāo)售市場(chǎng)。

　　分析這些倒賣(mài)醫(yī)保藥品的事件可以看出，非法買(mǎi)賣(mài)醫(yī)保藥品有一張包括配藥、一次收藥、二次倒賣(mài)、銷(xiāo)售等環(huán)節(jié)在內(nèi)的經(jīng)營(yíng)網(wǎng)，有一條固定的“利益鏈”。但是處在銷(xiāo)售鏈第一環(huán)節(jié)的配藥者由于沒(méi)有相關(guān)法律法規(guī)界定以及實(shí)際認(rèn)定過(guò)程較難把握等原因，目前尚無(wú)任何相關(guān)人員受到刑事立案。另外，許多一道藥販也因?yàn)閿?shù)額不夠或者難以認(rèn)定等原因未被追究刑事責(zé)任。

　　杭州“9,28”特大非法經(jīng)營(yíng)藥品案中主犯曾于2005年因非法經(jīng)營(yíng)藥品被判處緩刑。但是，緩刑換來(lái)的不是悔改，而是變本加厲地重操舊業(yè)。這一犯罪團(tuán)伙合伙經(jīng)營(yíng)不到3個(gè)月，案值就將近1300萬(wàn)元。主犯兩年多來(lái)非法經(jīng)營(yíng)金額居然高達(dá)4000萬(wàn)元。高額的利潤(rùn)誘惑驅(qū)使“倒藥專(zhuān)業(yè)戶(hù)”鋌而走險(xiǎn)。

　　有關(guān)人士指出，從全國(guó)范圍看，大多數(shù)利用醫(yī)保非法配購(gòu)藥品的騙保事件比較零散，因此往往達(dá)不到量罪標(biāo)準(zhǔn)；有時(shí)又因證據(jù)不足難以認(rèn)定，因此在實(shí)際操作中要以詐騙罪認(rèn)定較難。而我國(guó)現(xiàn)行的《中華人民共和國(guó)刑法》雖然對(duì)保險(xiǎn)詐騙罪作出了界定，但并未明確社會(huì)保險(xiǎn)詐騙罪，這給那些數(shù)額較小、零散騙保的參保人員以可乘之機(jī)。

　　法律界人士呼吁，要真正斬?cái)噙@條利益鏈，就必須建立和完善法律、法規(guī)和制度，用法律和制度上更深層次的補(bǔ)丁來(lái)堵塞醫(yī)保制度的漏洞。

　　治理措施：限制單次配購(gòu)金額

　　目前，針對(duì)社會(huì)上倒賣(mài)醫(yī)保藥品的行為，各地醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)除了聯(lián)合藥監(jiān)、公安等部門(mén)不定期地展開(kāi)專(zhuān)項(xiàng)整治行動(dòng)以外，還有針對(duì)性地出臺(tái)了一些地方性的法規(guī)，或者采取一些措施，如定點(diǎn)藥店原則上每天只能向同一名參保人提供一次藥品配售服務(wù)，如果需要再次配購(gòu)藥品，定點(diǎn)藥店就要審核并記錄。如果參保人當(dāng)天配購(gòu)藥品超過(guò)兩次以上，計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將自動(dòng)停止其醫(yī)?？ㄔ诙c(diǎn)藥店的劃卡結(jié)算功能，次日才能恢復(fù)。此外，規(guī)定參保人在定點(diǎn)藥店單次配購(gòu)藥品費(fèi)用原則上不超過(guò)一定金額，如果超過(guò)需要審核并詳細(xì)記錄。國(guó)內(nèi)的一些城市，如杭州已經(jīng)專(zhuān)門(mén)制定了《基本醫(yī)療保障違規(guī)行為處罰辦法》并已實(shí)施。據(jù)悉，這一《辦法》從行政法規(guī)層面對(duì)參保人員、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)藥店等各責(zé)任主體的違規(guī)行為作了處罰規(guī)定。如參保人重復(fù)就診、超量配取藥品，違反規(guī)定支出的醫(yī)保金將被追回，并由勞動(dòng)保障行政部門(mén)處以罰款。