為了幫助參加2015年內(nèi)科學(xué)主治醫(yī)師考試的考生順利復(fù)習(xí)，醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集了相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)，希望對(duì)大家有所幫助。

（一）發(fā)病原因

乙肝的致病原是乙肝病毒。乙肝病毒抵抗力極強(qiáng)，在60℃的條件下都難以將其殺滅，在100℃的高溫下能存活7—8分鐘左右。在各種類(lèi)型的肝炎中，乙肝病毒潛伏期最長(zhǎng)，在4—22周之間。

乙肝病毒在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制后。再排出到血液中，所以不僅血流中病毒高負(fù)荷，而且肝臟的大多數(shù)肝細(xì)胞都被感染。乙肝病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞的病變，只是在肝細(xì)胞內(nèi)生存、復(fù)制，其所復(fù)制的抗原表達(dá)在肝細(xì)胞膜上，激發(fā)人體的免疫系統(tǒng)來(lái)辨認(rèn)，并發(fā)生清除反應(yīng)。

人體感染乙肝病毒后，由于機(jī)體免疫功能不同，從而病程發(fā)展也不同。如果機(jī)體的免疫功能健全，免疫系統(tǒng)被激活后識(shí)別乙肝病毒，攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞并清除之，這就導(dǎo)致了急性乙肝；如果機(jī)體的免疫功能被激活，但處于低下?tīng)顟B(tài)，機(jī)體對(duì)已感染病毒的肝細(xì)胞反復(fù)攻擊，但是又不能完全清除之，導(dǎo)致肝組織慢性炎癥反復(fù)發(fā)作，這就是慢性乙肝；如果機(jī)體的免疫功能處于耐受狀態(tài)，不能識(shí)別乙肝病毒，因此不攻擊已感染病毒的肝細(xì)胞，病毒與人“和平共處”，這就是乙肝病毒攜帶者。

乙型肝炎病毒（HBV）為直徑42～47nm的球形顆粒（Dane顆粒），由外殼與核心兩部分組成。外殼有許多小球狀顆粒，只含病毒表面抗原（HBsAg）。核心含環(huán)狀雙股脫氧核糖核酸（DNA）、DNA多聚酶、核心抗原（HBcAg）和e抗原（HBeAg）。雙股DNA的正鏈短且不完整，長(zhǎng)度僅為負(fù)鏈的50%，不含開(kāi)放讀碼區(qū)，不能編碼蛋白。負(fù)鏈完整，長(zhǎng)度恒定，約含3200個(gè)核苷酸，有4個(gè)大開(kāi)放讀碼區(qū)，可編碼全部病毒蛋白：①S區(qū)基因。編碼病毒外殼蛋白（HBsAg），分為S、前S1、前S2基因區(qū)共同編碼3種外殼蛋白肽段，即主蛋白由S基因編碼，中蛋白由前S2和S基因編碼，大蛋白由前S1、前S2和S基因編碼。3種外殼蛋白的功能和性質(zhì)有所不同；②C基因。編碼核心抗原蛋白及其可溶成分e抗原，前C基因區(qū)可能在HBV的裝配和分泌中起作用；③P基因。其翻譯產(chǎn)物為病毒的DNA多聚酶；④X基因。編碼HBxAg，存在于HBsAg或HBcAg陽(yáng)性病例肝細(xì)胞核內(nèi)，可能是一種轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)蛋白。

在HBV感染者的血清中存在3種不同形態(tài)的病毒顆粒，即小球形顆粒（直徑22nm）、管狀顆粒（直徑22nm、長(zhǎng)度100～1000nm）、Dane顆粒（直徑42nm）。前二者分別為過(guò)剩的HBV外殼蛋白和不完整或空心的顆粒，無(wú)傳染性，僅Dane顆粒在肝細(xì)胞中復(fù)制，具有傳染性。黑猩猩及恒河猴為易感動(dòng)物。HBV可在人腎和猴腎細(xì)胞、人羊膜細(xì)胞中生長(zhǎng)，可從上述組織培養(yǎng)液中檢出HBcAg，并引起細(xì)胞病變。

HBV抵抗力強(qiáng)，煮沸30min121℃高壓蒸汽15min160℃干熱2h、環(huán)氧乙烷1.6g/L45min、0.5%二氯異氰尿酸鈉30min、0.5%碘附10min、2%堿性戊二醛、0.5%過(guò)氧乙酸7min可滅活。醇類(lèi)、季銨鹽類(lèi)、氯己定不易滅活。紫外線(xiàn)照射30min可殺滅HBV.

HBsAg的亞型及其意義：HBsAg的組抗原決定簇“a”是共同的，亞型d和y，w和r互為等位基因，因而分為4個(gè)主要亞型：adw、adr、ayw和ayr.W亞型又可分為Wl、W2、W3和W4.HBsAg的亞型分布因地域、時(shí)間和民族而異。我國(guó)漢族以adr為主，adw次之；少數(shù)民族以ayw居多、ayr罕見(jiàn)。應(yīng)用亞型單克隆抗體研究證明，d與y、w與r可以共同存在于同一抗原顆粒上，形成adwr、aywr、adyw或adyr等復(fù)合亞型。HBsAg各亞型間，雖然由于有組抗原決定簇“a”，存在一定的交叉免疫，但這種交叉免疫是不完全的。

（二）發(fā)病機(jī)制

HBV在正常免疫功能的感染者引起急性病變；在異常免疫功能者則發(fā)生慢性肝炎和慢性肝病。HBV不是致細(xì)胞病變性（cytopathogenic）病毒，HBV感染后須經(jīng)宿主的免疫應(yīng)答引起病變，并使疾病進(jìn)展。

1.發(fā)病機(jī)制

（1）免疫因素：肝炎病毒感染時(shí)對(duì)病毒抗原的免疫應(yīng)答與病毒消除和發(fā)病機(jī)制相關(guān)。HBV感染時(shí)，對(duì)外膜抗原的體液抗體應(yīng)答利于清除血液中的病毒顆粒；對(duì)核殼和復(fù)制酶抗原的細(xì)胞免疫應(yīng)答清除病毒，也損害肝細(xì)胞。

①病毒免疫清除和肝組織免疫損傷對(duì)在肝細(xì)胞表面的病毒抗原所引起宿主的細(xì)胞免疫應(yīng)答，醫(yī)學(xué)教育`網(wǎng)搜集整理一般認(rèn)為是肝細(xì)胞損傷的決定因素。細(xì)胞免疫應(yīng)答表現(xiàn)單個(gè)核細(xì)胞在肝組織中的浸潤(rùn)，繼以不同程度的組織破壞；組織破壞也與體液免疫相關(guān)，可由于反應(yīng)抗體、抗體和補(bǔ)體、或免疫復(fù)合物的形成和在組織內(nèi)的沉積。

肝炎病毒感染持續(xù)的原因是對(duì)病毒抗原的免疫應(yīng)答低下，常由于病毒變異后的免疫逃逸；新生兒免疫耐受在HBV感染持續(xù)中起重要作用。

肝內(nèi)T細(xì)胞：CHB（慢性乙型肝炎）病人的大量致敏淋巴細(xì)胞進(jìn)入肝內(nèi)，外周血僅能部分反映發(fā)生在肝內(nèi)的免疫過(guò)程，有復(fù)制的比無(wú)復(fù)制的病人，肝內(nèi)CD4/CD8細(xì)胞比率顯著較高，提示原位的輔助-誘導(dǎo)性CD4T細(xì)胞，可能經(jīng)HBcAg激活，正調(diào)節(jié)CD8CTL的細(xì)胞毒活性?；顒?dòng)性病變中分離的Th細(xì)胞克隆，近70%是Th1細(xì)胞；而PBMC中的僅4%.肝內(nèi)隔室的CD4細(xì)胞群中的Th1密度越大，所產(chǎn)生IFNγ的水平越高，細(xì)胞毒活性也越強(qiáng)。肝內(nèi)的炎癥環(huán)境中的抗原刺激可能有利于這些細(xì)胞的擴(kuò)增。Th1細(xì)胞參與CHB的肝細(xì)胞損傷機(jī)制。

抗原特異性識(shí)別：一種特異免疫反應(yīng)的起始是T細(xì)胞受體復(fù)合體對(duì)靶抗原的識(shí)別。T細(xì)胞受體復(fù)合物（淋巴細(xì)胞膜上的TCR與CD3結(jié)合物）還包括抗原提呈細(xì)胞或靶細(xì)胞表面的抗原和MHC決定簇。HBV核殼抗原的核殼蛋白表位只是經(jīng)細(xì)胞內(nèi)處理的、8～16個(gè)氨基酸的一小段寡肽（表位肽）。CD4T細(xì)胞的識(shí)別部位大致在HBc/eAg肽的AAl-25和AA61-85表位；CD8CTL識(shí)別的序列區(qū)未充分界定，不同種族、不同MHC型感染者的不同亞群的T細(xì)胞，在核殼抗原氨基酸序列上的識(shí)別表位有差別。IgG-抗-HBc可部分掩蔽HBcAg表達(dá)，抗HBc抑制CTL對(duì)HBV靶抗原的識(shí)別，是使HBV感染持續(xù)的因素之一?？笻Bc可抑制對(duì)肝細(xì)胞的細(xì)胞毒效應(yīng)，由母親被動(dòng)輸入的抗HBc亦可發(fā)生同樣的作用。