【心律失常-室性心動(dòng)過速】
1.病因 常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病,尤其是心肌病變廣泛者,其中最常見于急性心肌梗死,其次是心肌病、二尖瓣脫垂、心力衰竭、心瓣膜病等。其他還見于電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、長QT綜合征、Brugada綜合征等。
2.臨床表現(xiàn) 室速的癥狀與心動(dòng)過速所致的血流動(dòng)力功能障礙程度密切相關(guān),其主要影響因素有:心室率的快慢、發(fā)作持續(xù)時(shí)間的長短以及有無器質(zhì)性損傷或損傷程度等。根據(jù)發(fā)作時(shí)間可分為持續(xù)性室性心動(dòng)過速(持續(xù)時(shí)間>30秒)和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(持續(xù)時(shí)間<30秒)。
(1)非持續(xù)性室性心動(dòng)過速通??蔁o明顯癥狀。
(2)持續(xù)性室性心動(dòng)過速,常有血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn),如低血壓、氣促、心絞痛、暈厥、黑蒙等癥狀,嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克、阿-斯綜合征、甚至猝死。
3.心電圖特點(diǎn)
①室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)≥3個(gè);②QRS波時(shí)限>0.12秒,形態(tài)“寬大畸形”,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反;③心室率常為100~250次/分,規(guī)則或略不規(guī)則;④房室分離:即心房與心室失去同步現(xiàn)象。機(jī)制與心臟存在多個(gè)異位起搏點(diǎn)有關(guān),心房起搏點(diǎn)激動(dòng)心房,心室起搏點(diǎn)激動(dòng)心室,形成心房獨(dú)立活動(dòng)與QRS波無固定關(guān)系的現(xiàn)象;⑤可突然發(fā)作;⑥心室奪獲:偶有室上性沖動(dòng)(竇性P波)下傳奪獲心室,表現(xiàn)為在P波之后提前出現(xiàn)一次正常的QRS波;⑦室性融合波:有時(shí)竇性P波下傳至心室與室內(nèi)異位起搏點(diǎn)共同激動(dòng)心室,形成室性融合波,其形態(tài)兼有竇性和異位起搏QRS波的特點(diǎn),其意義為部分心室奪獲。
室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的診斷(注:采用解讀的形式加以敘述)
①每次心動(dòng)過速均由期前發(fā)生的P波開始。解讀:前面章節(jié)我們介紹室上速時(shí),曾介紹過室上速可由房早觸發(fā),與這里的“均由期前發(fā)生的P波開始”是同一個(gè)意思。
②QRS波群至逆?zhèn)鱌波(逆行P波)的間期(RP間期)≤0.10秒。解讀:室上速的逆行P波常位于QRS波終末部(理解為緊跟QRS波),所以R波至終末部逆行P波的間期非常短≤0.10秒。
③心動(dòng)過速的QRS波群形態(tài),與心率大致相等的室上性沖動(dòng)下傳的QRS波群的形態(tài)相同。解讀:心率相同的前提下,室上速的QRS波形態(tài)可與竇性心律的QRS波形態(tài)相同(即可以與正常QRS波形態(tài)相同)。
④P波與QRS波群相關(guān),通常呈1∶1房室比率,亦可出現(xiàn)2∶1或文氏型房室阻滯。解讀:室速具有“房室分離”的特點(diǎn)(即P波與QRS波沒有固定關(guān)系),而室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的P波與QRS波是有固定關(guān)系的。
⑤刺激迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過速。解讀:室上速可以通過刺激迷走神經(jīng)的方法來控制心率,但室速不行。
⑥QRS波群時(shí)限<0.14秒。解讀:“室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”中“室內(nèi)差異性傳導(dǎo)”可以簡單理解為“QRS波寬大畸形”,但這與室速的QRS波寬大畸形不能等同。通俗地說室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的QRS波>0.12秒,但小于<0.14秒。而室速的QRS波可超過0.14秒(室速的QRS波更加的寬大畸形)。
⑦右束支傳導(dǎo)阻滯圖形較常見,V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR,(三相波)。解讀:室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)QRS波常見右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形,其中V1導(dǎo)聯(lián)呈三相波,即rSR,。室速的QRS波雖然也可以表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯的圖形,但V1導(dǎo)聯(lián)主要是雙相波,即qR、RS或QR型。
⑧長-短周期序列(即在長RR間期后跟隨短RR間期)后常易發(fā)生室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。
室性心動(dòng)過速與室上性心動(dòng)過速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),在心電圖中有很多相似之處,但出現(xiàn)以下表現(xiàn)時(shí),提示室性心動(dòng)過速:①心室奪獲;②室性融合波;③房室分離;④QRS波時(shí)限>0.14秒;⑤QRS波表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)其V1導(dǎo)聯(lián)呈單相或雙相波;⑥胸導(dǎo)聯(lián)QRS波主波方向具有同向性,即全部向上或向下。
4.治療
(1)治療原則:非器質(zhì)性、非持續(xù)性室性心動(dòng)過速(持續(xù)時(shí)間<30秒)無明顯癥狀無須治療。器質(zhì)性、持續(xù)性實(shí)性心動(dòng)過速(持續(xù)時(shí)間>30秒)不論有無癥狀均應(yīng)積極治療。
(2)終止室速發(fā)作的處理:①室速同時(shí)出現(xiàn)以下任一情況:低血壓、休克、心絞痛、心力衰竭、暈厥、黑蒙等血流動(dòng)力學(xué)障礙的表現(xiàn)時(shí),立即直流電復(fù)律和(或)心室起搏治療;②無血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí),可使用利多卡因、胺碘酮治療。由于室速多見于器質(zhì)性心臟病患者,故普羅帕酮慎用,易導(dǎo)致更嚴(yán)重的心律失常。
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