2021年臨床助理醫(yī)師缺血性卒中習(xí)題：病變的性質(zhì)，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第十一章　缺血性卒中

缺血性卒中，習(xí)慣上稱之為腦梗死，是指腦局部供血障礙導(dǎo)致的腦組織缺血缺氧，進(jìn)而所產(chǎn)生的局灶性腦功能障礙的臨床表現(xiàn)，包括了腦血栓形成和腦栓塞。

一、常見(jiàn)病因

二、臨床表現(xiàn)

常見(jiàn)于老年人。多伴“三高”病史（高血壓、高血糖、高脂血癥）或冠心病史。個(gè)人史方面多有不良生活方式（抽煙、肥胖、不運(yùn)動(dòng)）、家族性心腦血管疾病或近期TIA史。多安靜狀態(tài)起病，24小時(shí)內(nèi)可達(dá)高峰。如快速起病且迅速達(dá)高峰者多為栓塞性。

1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)

（1）大腦前動(dòng)脈：皮層支閉塞出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱及偏深感覺(jué)障礙，以下肢為重，伴有排尿障礙。

（2）大腦中動(dòng)脈

1）主干閉塞：出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱，偏身感覺(jué)障礙和對(duì)側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累還可出現(xiàn)失語(yǔ)?？梢痫B內(nèi)壓增高，昏迷，甚至死亡。

2）皮質(zhì)支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)障礙，以面部及上肢為重，優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語(yǔ)，非優(yōu)勢(shì)半球受累可有體像障礙（自體認(rèn)識(shí)不能、病覺(jué)缺失等）。

3）深穿支閉塞：內(nèi)囊部分軟化，出現(xiàn)對(duì)側(cè)一致性偏癱，可伴感覺(jué)障礙及偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累時(shí)可有失語(yǔ)。

（3）大腦后動(dòng)脈：皮質(zhì)支閉塞導(dǎo)致對(duì)側(cè)同向偏盲或象限性盲。

2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)　出現(xiàn)眩暈、眼震、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)、交叉癱等，常迅速死亡。

【經(jīng)典例題1】

缺血性腦卒中的臨床表現(xiàn)不包括

A.意識(shí)障礙

B.肢體癱瘓

C.安靜發(fā)病

D.失語(yǔ)

E.腦膜刺激征

【經(jīng)典例題2】

腦血管閉塞后患者出現(xiàn)“三偏綜合征”，提示受累血管為

A.大腦中動(dòng)脈主干

B.大腦前動(dòng)脈主干

C.大腦后動(dòng)脈主干

D.椎基底動(dòng)脈

E.內(nèi)聽(tīng)動(dòng)脈

［參考答案］1.E；2.A

三、診斷及輔助檢查

1.診斷要點(diǎn)?、倮夏耆耍虎谟小叭摺辈∈罚ǜ哐獕?、高脂血癥、高血糖）、冠心病史或長(zhǎng)期抽煙；③急性發(fā)病，部分患者起病前有TIA；④主要表現(xiàn)為：一側(cè)運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、語(yǔ)言障礙；⑤腦部CT或MRI檢查有相應(yīng)區(qū)域缺血灶發(fā)現(xiàn)。

2.鑒別診斷　應(yīng)與其他腦血管病、顱內(nèi)占位性病變相鑒別。

四、治療與預(yù)防

1.一般處理

（1）保持呼吸道通暢和供氧：昏迷患者要注意氣道堵塞，必要時(shí)可行氣管切開(kāi)。

（2）保持良好的心肺功能和血容量穩(wěn)定及水電解質(zhì)平衡：這是維持足夠心排出量和腦灌流壓的基礎(chǔ)，應(yīng)避免過(guò)分?jǐn)U容及過(guò)度脫水。

（3）飲食營(yíng)養(yǎng)：盡量經(jīng)口或鼻胃管喂養(yǎng)。避免大量輸入葡萄糖，因高血糖會(huì)使腦梗死灶擴(kuò)大。

（4）防止并發(fā)癥：積極預(yù)防呼吸道或泌尿道感染，防止壓瘡的發(fā)生。有癲癇發(fā)作者可給苯妥英鈉0.1g/次或卡馬西平0.2g/次，每日3次。

（5）調(diào)整血壓：血壓一般維持在發(fā)病時(shí)所測(cè)的或患者年齡應(yīng)有的稍高水平。

2.血管再通治療?、偃芩ㄖ委煏r(shí)間窗：起病后3～4.5小時(shí)內(nèi)；②溶栓藥：重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），劑量0.9mg/kg，總量不超過(guò)90mg?？偭康?0% 1分鐘內(nèi)靜推，其余1小時(shí)內(nèi)滴注；③禁忌：a.血壓＞180/110mmHg；b.有出血病史：腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等；c.有出血傾向：近期大手術(shù)史、血小板＜100×10⁹/L。

【敲黑板】

注意時(shí)間窗：3～4.5小時(shí)。

治療藥物：阿替普酶rt-PA。

治療劑量：九九歸一（0.9mg/kg,總量90mg，90%，1小時(shí)）。

無(wú)條件開(kāi)展rt-PA靜脈溶栓的，也可考慮靜脈滴注尿激酶100萬(wàn)U～150萬(wàn)U，加入100ml～200ml液體靜脈滴注。

3.抗血小板聚集治療?、贂r(shí)間窗：未溶栓者盡早使用；已溶栓者在溶栓后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用；②藥物：阿司匹林?？山档筒∷缆屎蛷?fù)發(fā)率，短暫性腦缺血發(fā)作或輕度卒中者，可選3周的阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。

4.二級(jí)預(yù)防治療

（1）非心源性患者：①早期應(yīng)用他汀類藥物，使LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）自基線水平下降50%；②病情穩(wěn)定后應(yīng)用降壓治療，使血壓＜140/90mmHg。

（2）心源性患者：①抗凝治療：病情穩(wěn)定者給予華法林治療（INR2～3）；②頸外動(dòng)脈粥樣硬化所致卒中者，可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離術(shù)、動(dòng)脈成形或支架植入。

5.手術(shù)治療　對(duì)于顱外頸動(dòng)脈粥樣硬化病變，考慮給予頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)和支架植入術(shù)。大面積腦梗死為防治腦疝可行去骨瓣減壓術(shù)和壞死腦組織吸出術(shù)。

【經(jīng)典例題3】

男性，44歲。晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)言語(yǔ)不清，右側(cè)肢體活動(dòng)不適，既往體健，發(fā)病后4小時(shí)體檢神志清楚，血壓120/80mmHg，右側(cè)中樞性面癱、舌癱，右側(cè)上下肢肌力2級(jí)，右半身痛覺(jué)減退，頭部CT未見(jiàn)異常。

（1）病變部位可能是

A.左側(cè)大腦前動(dòng)脈

B.右側(cè)大腦前動(dòng)脈

C.左側(cè)大腦中動(dòng)脈

D.右側(cè)大腦中動(dòng)脈

E.脊髓動(dòng)脈

（2）病變的性質(zhì)為

A.腦出血

B.缺血性卒中

C.腦腫瘤

D.蛛網(wǎng)膜下腔出血

E.TIA

（3）應(yīng)選擇的治療方法

A.調(diào)整血壓

B.溶栓治療

C.應(yīng)用止血?jiǎng)?/p>

D.手術(shù)治療

E.觀察

［參考答案］3.C、B、B

【敲黑板】

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