2021年臨床助理醫(yī)師外科考點(diǎn)：破傷風(fēng)病因，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第三節(jié)　破傷風(fēng)

一、病因

破傷風(fēng)為G^＋厭氧梭狀芽孢桿菌，可通過(guò)皮膚和黏膜傷口侵入人體，在缺氧的環(huán)境中生長(zhǎng)繁殖，產(chǎn)生以下兩種外毒素致病。

1.痙攣毒素　可經(jīng)血液循環(huán)和淋巴系統(tǒng)，附合在血清球蛋白上到達(dá)脊髓前角灰質(zhì)或腦干的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核，引起全身橫紋肌的強(qiáng)直性收縮或陣發(fā)性痙攣。同時(shí)影響交感神經(jīng)，導(dǎo)致大汗、血壓不穩(wěn)和心率增快等。

2.溶血毒素　會(huì)引起組織局部壞死和心肌損害。

二、臨床表現(xiàn)

1.潛伏期　感染破傷風(fēng)后潛伏期平均為6～10天，亦有短于24小時(shí)或長(zhǎng)達(dá)數(shù)月或數(shù)年者。新生兒破傷風(fēng)一般在剪斷臍帶后7天左右發(fā)病，稱為“七日風(fēng)”。潛伏期越短，癥狀越重，死亡率亦越高。

2.前驅(qū)期　表現(xiàn)為乏力、頭痛、頭暈、煩躁不安、咬肌緊張酸脹、打呵欠。

3.發(fā)作期　橫紋肌按以下順序發(fā)生持續(xù)性收縮和陣發(fā)性痙攣：

4.并發(fā)癥

5.3個(gè)重要可考細(xì)節(jié)

（1）任何輕微的刺激，如光線、聲響、震動(dòng)或觸碰，均可誘發(fā)強(qiáng)烈的抽搐。

（2）發(fā)作期表現(xiàn)：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘，患者面色發(fā)紺，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，頭頻頻后仰，四肢抽搐不止，全身大汗，非常痛苦。病情較重時(shí)，抽搐發(fā)作頻繁，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，間歇期則短。

（3）患者神志始終清楚。自第2周后，隨病程的延長(zhǎng)癥狀逐漸減輕。病程3～4周。

三、預(yù)防

1.正確處理傷口　傷口都應(yīng)徹底清創(chuàng)。清除一切壞死及無(wú)活力的組織，清除異物，切開死腔，敞開傷口，充分引流。

2.自動(dòng)免疫　皮下注射破傷風(fēng)類毒素，目前較少應(yīng)用。

3.被動(dòng)免疫　傷后盡早注射破傷風(fēng)抗毒素（TAT）或破傷風(fēng)免疫球蛋白（TIG）。適用于未注射過(guò)類毒素者。傷后24小時(shí)內(nèi)，皮下或肌內(nèi)注射TAT 1500U，僅維持10天左右，因此對(duì)污染嚴(yán)重傷口必要時(shí)應(yīng)重復(fù)注射。

注射前應(yīng)常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)，陽(yáng)性者就不注射了嗎？[錯(cuò)（TANG）]。皮試陽(yáng)性者，需脫敏注射：將抗毒素1ml，用生理鹽水稀釋10倍后分次注射，首次為1ml，以后依次為2ml、3ml、4ml，每次間隔30分鐘，直至全量注射完畢。

【敲黑板】

問(wèn)：若出現(xiàn)過(guò)敏怎么辦？

答：如出現(xiàn)面色蒼白、打噴嚏、皮膚瘙癢或有蕁麻疹、咳嗽、發(fā)紺、呼吸困難、反應(yīng)嚴(yán)重者，可靜脈滴注地塞米松，并停止抗毒素注射。休克時(shí)，應(yīng)立即皮下注射腎上腺素。

4.TIG的效價(jià)比TAT強(qiáng)10倍以上，免疫效能可維持3～4周，無(wú)血清反應(yīng)，不必做過(guò)敏試驗(yàn)，250～500U深部肌注。

四、治療原則

消除毒素來(lái)源，中和體內(nèi)游離毒素，控制和解除痙攣，保持呼吸道通暢和防治并發(fā)癥。

1.消除毒素來(lái)源　有傷口的患者應(yīng)在控制痙攣后，徹底清創(chuàng)，擴(kuò)大傷口以利引流，清除壞死組織和異物，用3%過(guò)氧化氫或1∶5000高錳酸鉀液沖洗、濕敷。

2.中和游離毒素　盡早使用TAT和人體TIG中和游離毒素，因二者均不能中和已經(jīng)與神經(jīng)組織結(jié)合的毒素。TAT 2萬(wàn)～5萬(wàn)U加入5%葡萄糖溶液500～1000ml內(nèi)靜脈滴注；不需連續(xù)應(yīng)用。新生兒可用2萬(wàn)U抗毒素靜滴。

3.控制和解除痙攣

4.保持呼吸道通暢　病情嚴(yán)重者應(yīng)盡早做氣管切開術(shù)，以避免呼吸道并發(fā)癥。病床旁應(yīng)備有抽吸器、人工呼吸器和氧氣等，以便急救。

5.抗生素　大劑量青霉素。

6.全身支持療法　對(duì)于不能進(jìn)食者，可放置胃管管飼要素飲食，或用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和輸少量新鮮血。

【經(jīng)典例題1】

破傷風(fēng)最初出現(xiàn)典型的肌肉強(qiáng)烈收縮是

A.咬肌

B.面肌

C.頸項(xiàng)肌

D.背腹肌

E.四肢肌

［參考答案］1.A

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