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急性心肌梗死的治療原則,臨床助理醫(yī)師考點(diǎn)速記!

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急性心肌梗死的治療原則:盡早開通梗死相關(guān)血管、挽救瀕死心肌、縮小梗死面積、保護(hù)心功能、防治并發(fā)癥、改善預(yù)后。

1.一般治療

臥床休息、吸氧、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、保持大便通暢、清淡飲食。

2.抗血小板治療

(1)阿司匹林:診斷后立即給予阿司匹林300mg口服,以后100mg/d長期服用。

(2)ADP受體拮抗劑:診斷后立即給予氯吡格雷300mg口服,確定擬介入治療者負(fù)荷量為600mg,維持量75mg/日至少用1年。

3.抗凝治療

通常使用低分子量肝素皮下注射,每12小時(shí)1次,共用1周左右。

4.抗炎癥穩(wěn)定斑塊治療

大劑量他汀治療可以起到抗炎癥、抗氧化、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板血栓形成、改善冠脈循環(huán)的作用。

5.改善心肌重塑

及早使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI),沒有禁忌證的急性心肌梗死患者,尤其是前壁心肌梗死、發(fā)生過左心功能不全、LVEF<40%者均應(yīng)使用。

6.預(yù)防猝死

早期使用β受體阻滯劑可以降低心肌耗氧量、限制梗死面積,長期使用可升高室顫閾值、降低猝死風(fēng)險(xiǎn),所有無禁忌證的患者都應(yīng)盡早使用。

7.防治并發(fā)癥

(1)左心功能不全:

常用藥呋塞米、托拉塞米、硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝普鈉、烏拉地爾等。

(2)心源性休克:

常用血管活性藥包括多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等。

(3)心律失常:

快速房顫引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)需電轉(zhuǎn)復(fù)律;頻發(fā)室早可靜滴胺碘酮;室速、室顫須立即復(fù)律并以胺碘酮靜滴維持;二度Ⅱ型及三度AVB、多束支傳導(dǎo)阻滯應(yīng)及時(shí)考慮起搏治療。

8.再灌注治療

(1)溶栓治療

適應(yīng)證

1)持續(xù)胸痛>1/2h,用NG癥狀不緩解;

2)相鄰兩個(gè)或更多導(dǎo)聯(lián)ST抬高;

3)發(fā)病<12h者(最好<3h);

4)患者雖來院時(shí)已發(fā)病后12~24h,但ST抬高明顯,伴有進(jìn)行性缺血性胸痛。

絕對(duì)禁忌證

1)顱內(nèi)出血性或性質(zhì)不明的卒中史

2)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中史

3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3)3周內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷/大手術(shù)/頭部外傷史

4)1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血史

5)明確的出血性疾病

6)主動(dòng)脈夾層

7)24小時(shí)內(nèi)做過不能壓迫止血部位的穿刺(如肝活檢、腰穿等)

相對(duì)禁忌證

1)6個(gè)月內(nèi)TIA發(fā)作史

2)口服抗凝藥

3)妊娠或產(chǎn)后未超過1周

4)未能控制的高血壓(>180/110mmHg)

5)嚴(yán)重肝病

6)感染性心內(nèi)膜炎

7)活動(dòng)期消化性潰瘍

8)長時(shí)間(超過10分鐘)或創(chuàng)傷性胸外按壓

溶栓治療成功的判斷標(biāo)準(zhǔn)是:

①2小時(shí)內(nèi)胸痛程度減輕一半以上;

②2小時(shí)內(nèi)ST段抬高的幅度降低一半以上;

③心肌損傷標(biāo)志物高峰提前出現(xiàn)(CKMB峰值出現(xiàn)在發(fā)病后16小時(shí)內(nèi)、cTnI峰值出現(xiàn)在發(fā)病后14小時(shí)內(nèi));

④出現(xiàn)再灌注心律失常;以上4項(xiàng)中符合2項(xiàng)以上(排除①+④組合)提示溶栓成功,如果用藥后90分鐘內(nèi)進(jìn)行冠脈造影顯示梗死相關(guān)動(dòng)脈開通則證實(shí)溶栓成功。溶栓治療不成功且尚未超過介入治療時(shí)間窗者,應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)救性PCI,鼓勵(lì)溶栓開始后3-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行介入評(píng)價(jià),必要時(shí)進(jìn)行介入治療。

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