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化膿性腦膜炎——2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試兒科疾病必考知識(shí)點(diǎn)

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【兒科疾病】化膿性腦膜炎

急性發(fā)熱、驚厥、意識(shí)障礙、顱內(nèi)壓增高和腦膜刺激征以及腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?/p>

1.病因 致病菌新生兒和<2個(gè)月嬰兒以及免疫缺陷病患者的常見致病菌為:大腸桿菌最多見;2個(gè)月嬰兒——12歲兒童以腦膜炎球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等為主;>12歲小兒則以肺炎鏈球菌和腦膜炎球菌多見。

2.入侵途徑

(1)最常見:血流(菌血癥)。

(2)鄰近組織器官感染。

(3)與顱腔存在直接通道,如顱骨骨折。

3.臨床表現(xiàn) 90%的化腦為5歲以下小兒,1歲以下是患病高峰,大多急性起病。

(1)驟起發(fā)?。憾嘞的X膜炎球菌感染所致的危重暴發(fā)型(迅速出現(xiàn)休克、皮膚出血點(diǎn)或瘀斑、意識(shí)障礙、彌漫性血管內(nèi)凝血等),若不及時(shí)治療可在24小時(shí)內(nèi)死亡。

(2)亞急性起病:多為流感嗜血桿菌或肺炎鏈球菌腦膜炎。 (3)典型臨床表現(xiàn)可簡(jiǎn)單概括為三個(gè)方面:

1)感染中毒及急性腦功能障礙癥狀:發(fā)熱、煩躁不安和進(jìn)行性加重的意識(shí)障礙。腦膜炎雙球菌感染易有瘀斑、瘀點(diǎn)和休克。

2)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn):合并腦疝時(shí),則有呼吸不規(guī)則、突然意識(shí)障礙加重或瞳孔不等大等征兆。

3)腦膜刺激征:以頸強(qiáng)直最常見,其他如Kernig征和Brudzinski征陽(yáng)性。

4.年齡小于3個(gè)月的幼嬰和新生兒化腦的特點(diǎn) 臨床表現(xiàn)多不典型,極易誤診或漏診。主要差異在于:

(1)新生兒尤其是未成熟兒多隱匿起病,常缺乏典型癥狀和體征。面色青灰、拒食、少動(dòng)、吐奶、發(fā)給、黃疸、呼吸不規(guī)則等非特異性癥狀與敗血癥相似。

(2)體溫可高、可低或不發(fā)熱,甚至體溫不升。

(3)由于其前囟尚未閉合,顱縫可以裂開,而使顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯或顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)晚,幼嬰不會(huì)訴頭痛,可能僅有吐奶、尖叫或顱縫分離。

(4)驚厥可不典型,如僅見面部、肢體局灶或多灶性抽動(dòng)、局部或全身性肌陣攣,或呈現(xiàn)眨眼、呼吸不規(guī)則、屏氣等各種不顯性發(fā)作。

(5)腦膜刺激征不明顯或少有腦膜刺激征。

5.實(shí)驗(yàn)室檢查 

腦脊液檢查——是確診本病的重要依據(jù),典型病例表現(xiàn)為壓力增高,外觀混濁似米湯樣。 白細(xì)胞總數(shù)顯著增多,≥1000×106/L,分類中性粒細(xì)胞為主。 糖含量常有明顯降低,蛋白顯著增高。

6.抗生素治療

(1)抗生素治療原則:早期、足量、足療程、聯(lián)合用藥。

(2)病原菌明確前:第三代頭孢菌素,包括頭孢噻肟200mg/(kg·d)。

(3)病原菌明確后的抗生素選擇

1)肺炎鏈球菌:藥敏敏感-首選青霉素。不敏感-換藥。

2)腦膜炎球菌:大多數(shù)對(duì)青霉素依然敏感,故首先選用。

3)流感嗜血桿菌:氨芐青霉素。耐藥者使用上述第三代頭孢菌素

(4)抗生素療程 肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌腦膜炎——靜脈滴注有效抗生素10——14天; 腦膜炎球菌——7天。

(5)停藥指征:臨床癥狀消失;熱退一周以上;腦脊液細(xì)胞數(shù)<20×106/L,均為淋巴細(xì)胞;蛋白質(zhì)及糖恢復(fù)正常。 7.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 除流行性腦脊髓膜炎外,目前主張?jiān)谑褂每股氐耐瑫r(shí)加用地塞米松,以減輕腦水腫、顱內(nèi)高壓和炎癥反應(yīng),有助于退熱及腦脊液恢復(fù)正常。 8.對(duì)癥和支持治療。

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