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實踐綜合

第02講　咳嗽、咳痰、咯血

咳嗽、咳痰

咳嗽是一種突然的、暴發(fā)式的呼吸運動，有助于清除呼吸道內的分泌物或異物，其本質是一種保護性反射。

咳嗽分為干咳和有痰的咳嗽（又稱濕性咳嗽）。

咳痰是借助氣管支氣管黏膜上皮細胞的纖毛運動、支氣管平滑肌的收縮及咳嗽時的用力呼氣等將呼吸道內的痰液排出的過程。

常見病因、發(fā)病機制和臨床特點

引發(fā)咳嗽的感覺神經末梢多分布于咽部和第二級支氣管之間的氣管和支氣管黏膜。

咳嗽幾乎見于各種呼吸系統(tǒng)疾病。

引起咳嗽的常見刺激類型包括：

①物理性刺激：吸入煙霧或顆粒、氣道內的新生物或氣管支氣管外的壓迫等，以干咳為主要表現(xiàn)。

②炎癥性刺激：包括呼吸道黏膜的炎癥、呼吸道和肺實質的滲出物等，常常伴有咳痰。

③心因性刺激：可以引起咳嗽，這時患者并未接受到外周感受器傳入的具體刺激，咳嗽的發(fā)生是由于中樞神經系統(tǒng)興奮咳嗽中樞后發(fā)放沖動形成的，人們也可以自主地咳嗽或抑制咳嗽。

1.呼吸系統(tǒng)疾病

（1）干咳：干咳常常是急性上、下呼吸道感染最開始的表現(xiàn)。干咳還見于肺炎支原體肺炎、病毒性肺炎等。

臨床上長期持續(xù)干咳的常見原因常常為非感染性呼吸道疾?。喝缈人宰儺愋拖?、支氣管內腫物或肺淤血等疾病。

還有慢性鼻炎、鼻竇炎等引起的上氣道咳嗽綜合征；

血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）的副作用和胃食管反流等。

（2）咳痰：膿性痰是氣管支氣管樹和肺部感染的可靠標志。

鐵銹色痰

——肺炎鏈球菌肺炎

磚紅色膠胨樣痰

——肺炎克雷伯菌肺炎

臭味的膿性痰

——厭氧菌感染，如吸入性肺膿腫

慢性咳嗽、咳痰

——慢性支氣管炎

持續(xù)咳膿性痰

——支氣管擴張

大量白色泡沫樣痰

——細支氣管肺泡癌

支氣管擴張、肺膿腫的痰液往往較多，留置后可出現(xiàn)分層

◆上層為泡沫

◆中層為半透明的黏液

◆下層為壞死性物質

2.心血管系統(tǒng)疾病

大量粉紅色泡沫樣痰

——急性左心衰竭

慢性充血性心力衰竭患者常常于夜間咳嗽加重。其發(fā)生機制為肺淤血和肺水腫。

肺栓塞時肺泡內滲出增多可出現(xiàn)咳嗽，但不是肺栓塞的主要表現(xiàn)。

診斷思路

1.病史采集

（1）現(xiàn)病史

1）針對咳嗽、咳痰問診

①咳嗽發(fā)病急緩和持續(xù)時間：急性咳嗽為時間＜3周，亞急性咳嗽3——8周，慢性咳嗽＞8周。

②咳嗽的特點。

③干咳還是濕性咳嗽，如果有咳痰，需了解痰的性狀。

④一天之中咳嗽發(fā)生的時間。

⑤咳嗽的發(fā)作誘因。

2）相關鑒別問診

①伴發(fā)熱：急性支氣管或肺部感染；

②伴雙肺哮鳴音：支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾??；

③伴某一部位持續(xù)存在的局限性哮鳴音：氣道狹窄，如氣道內腫物；

④伴杵狀指：常見于慢性化膿性肺部疾病，如支氣管擴張、肺膿腫等；

⑤伴咽喉部癢、不適、異物感，或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等常見于上氣道咳嗽綜合征。

3）診療經過問診

①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？

②治療和用藥情況，療效如何？

4）患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。

（2）相關既往及其他病史問診

1）既往史：有無慢性支氣管炎、肺結核、高血壓、心臟病、消化系統(tǒng)疾病史；如有高血壓、心臟病應詢問有無ACEI類藥物或β——受體拮抗劑的使用情況。有無慢性咽炎、鼻炎（尤其是過敏性鼻炎）、鼻竇炎病史。

2）個人史和家族史。

2.體格檢查

3.輔助檢查

（1）胸部X線片檢查

（2）病原學檢查

（3）肺功能、鼻竇影像學檢查、24小時食管pH監(jiān)測等。

咯血

咯血是指喉以下呼吸道或肺組織出血，經口腔咳出?？┭蠖鄶禐楹粑脱h(huán)系統(tǒng)疾病所致。

小量咯血：24小時咯血量在100ml以內

中等量咯血：100——500ml

大咯血：500ml以上（或一次咯血超過300ml）

病變的嚴重程度與咯血量并不完全一致

嘔血和咯血的鑒別要點

常見病因、發(fā)病機制和臨床特點

炎癥或腫瘤侵犯支氣管黏膜或病灶處的毛細血管，使得黏膜下血管破裂或毛細血管通透性增加，一般咯血量較小，如支氣管炎、支氣管肺癌；

病變引起小動脈、動靜脈瘺或曲張的黏膜下靜脈破裂，往往表現(xiàn)為大咯血，如支氣管擴張、空洞性肺結核。

左心房壓力急劇升高可以造成肺泡毛細血管靜水壓顯著升高，引起嚴重的肺泡出血，如急性左心衰竭。

1.呼吸系統(tǒng)疾病

（1）支氣管病變：炎癥占咯血病因的80%——90%，急性或慢性支氣管炎是咯血的常見原因。其他病因包括支氣管擴張、支氣管肺癌等。

（2）肺部病變：各種原因所致的感染性肺病均可引起咯血，如肺炎、急慢性肺膿腫、肺結核等。肺結核約占咯血原因的20%。胸部創(chuàng)傷、肺血管病變可以引起咯血。

2.心血管疾病 二尖瓣狹窄是引起大咯血的主要原因之一。

3.血液系統(tǒng)疾病

4.鉤端螺旋體病、腎綜合征出血熱是引起咯血的重要的傳染病。

診斷思路

1.病史采集

（1）現(xiàn)病史

1）針對咯血的問診：主要詢問咯血量和性狀。

◆慢性支氣管炎以咳嗽或咳痰為主要表現(xiàn)，咯血量少，一般為痰中帶血。

◆肺癌所致的咯血多為痰中帶血，呈持續(xù)性或間斷性，可伴有刺激性咳嗽，很少引起大咯血。

◆急性左心衰竭咯血特點為粉紅色泡沫樣痰，量較多。

◆大咯血常見于支氣管擴張、空洞性肺結核、二尖瓣狹窄。

2）相關鑒別問診

①伴大量膿性痰：支氣管擴張和肺膿腫；

②伴發(fā)熱：肺部感染性疾病，肺結核患者可有低熱、乏力、盜汗和消瘦等結核中毒癥狀；

③伴胸痛：肺梗死；

④伴呼吸困難：肺栓塞、大面積肺實質病變、充血性心力衰竭等；

⑤大咯血伴嚴重呼吸困難：急性左心衰竭；

⑥伴杵狀指：支氣管擴張、慢性肺膿腫和支氣管肺癌。

3）診療經過問診

①患病以來是否曾到醫(yī)院就診，做過哪些檢查？

②治療和用藥情況，療效如何？

4）患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、大便、小便和體重變化情況等。

（2）相關既往及其他病史問診

1）既往史：有無慢性呼吸系統(tǒng)疾病史（慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺結核等）有無心臟病和出血性疾病史；有無外傷史；幼年有無麻疹肺炎和百日咳病史；有無潰瘍病、肝硬化等消化系統(tǒng)疾病史；有無腎臟病史。

2）個人史和家族史：有無吸煙史，吸煙量多少；是否到過疫區(qū)。

2.體格檢查

（1）首先除外鼻、口腔等上呼吸道出血。

（2）皮膚黏膜有無出血、發(fā)紺。有無下肢水腫。有無杵狀指。

3.輔助檢查

（1）檢查血小板計數和凝血功能。

（2）胸部X線片對于明確咯血，尤其是大咯血的病因具有重要作用。對于胸部X線片無法發(fā)現(xiàn)的支氣管擴張，高分辨CT（HRCT）是有效的診斷手段。疑診肺栓塞時可行CT肺動脈造影。

（3）對于小量到中等量咯血，支氣管鏡檢查是確定咯血部位和病因的主要手段。

咯血的診斷流程

相關疾病

包括支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺膿腫、肺癌、肺結核、肺血栓栓塞癥、二尖瓣狹窄、急性左心衰竭、鉤端螺旋體病。

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