關(guān)于“2021年臨床助理醫(yī)師湯以恒課程講義：風(fēng)濕免疫性疾病-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療考點(diǎn)與試題”相關(guān)內(nèi)容，相信參加2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試的考生都在關(guān)注。為方便大家了解，在此醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編為大家整理如下內(nèi)容：

02講　類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（二）

（四）治療

1.非甾體抗炎藥

起效快，抗炎鎮(zhèn)痛。

但不能控制病情進(jìn)展，必須與DMARD同服。

.糖皮質(zhì)激素

迅速緩解癥狀。

用于： 改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）起效前的“橋接治療” 、活動(dòng)性RA ，伴有重要并發(fā)癥（間質(zhì)性病變、皮膚血管炎）的患者。

口服潑尼松＜10mg/d；關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射適于單關(guān)節(jié)炎癥突出或寡關(guān)節(jié)受累者，但一年內(nèi)注射不宜超過4次。

不建議糖皮質(zhì)激素單藥治療；

在疾病活動(dòng)得到控制后應(yīng)盡早減停藥。

3.改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）

延緩疾病進(jìn)展，應(yīng)盡早使用。

（1）傳統(tǒng)合成DMARDs

（2）生物制劑DMARDs

（1）傳統(tǒng)合成DMARDs——起效慢，需1 —— 2月。

①甲氨蝶呤——RA治療的首選藥物，也是聯(lián)合用藥的基本藥物。機(jī)制：抑制二氫葉酸還原酶，抑制嘌呤生成。

②來氟米特——抑制二氫乳清酸脫氫酶，抑制嘧啶生成。

③柳氮磺吡啶

④硫酸羥氯喹

【記憶TANG】蝶來柳綠。

【RA治療——傳統(tǒng)DMARDs】

①甲氨蝶呤——首選

②來氟米特

③柳氮磺吡啶

④硫酸羥氯喹

蝶來柳綠【2021TANG】

（2）生物制劑DMARDs

近20年來，治療RA的革命性進(jìn)步。

經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs不能達(dá)標(biāo)患者的重要選擇。

機(jī)制——靶向參與RA發(fā)病中的關(guān)鍵免疫活性細(xì)胞或炎癥細(xì)胞因子。

起效快，抗炎作用強(qiáng)，可更有效的控制骨侵蝕進(jìn)展。

生物制劑DMARDs設(shè)計(jì)的原理

——【類風(fēng)關(guān)的病因和發(fā)病機(jī)制】

◆1.病因

（1）遺傳易感性：HLA——DR4基因。

（2）環(huán)境因素（ 吸煙和牙齦炎）。

◆發(fā)病機(jī)制——免疫紊亂——（T＋B）。

（1）CD4＋T淋巴細(xì)胞活化并啟動(dòng)特異性免疫應(yīng)答，是RA發(fā)病的最初免疫反應(yīng)。

（2）T細(xì)胞和滑膜巨噬細(xì)胞活化，產(chǎn)生腫瘤壞死因子TNF——α、白細(xì)胞介素IL——1、IL——6、IL——8——促使滑膜發(fā)生慢性炎癥——導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞——關(guān)節(jié)畸形。

（3）B淋巴細(xì)胞——激活后分化為漿細(xì)胞，分泌免疫球蛋白和抗體（如類風(fēng)濕因子RF、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體CCP），抗體與抗原結(jié)合，激活補(bǔ)體，誘發(fā)炎癥。

（4）過量Fas分子或Fas分子和其配體比值失調(diào)，影響滑膜組織細(xì)胞的正常凋亡，使RA滑膜炎癥處于持續(xù)狀態(tài)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎。

①腫瘤壞死因子-α拮抗劑——應(yīng)用最多。

②CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）

③IL-6（白細(xì)胞介素-6）受體單克隆抗體

——TANG補(bǔ)充：托珠單抗

④（2021新增）細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原4

（CTLA-4）

注意！——生物制劑DMARDs增加感染的風(fēng)險(xiǎn)

（用藥前注意篩查結(jié)核、肝炎）。

【小結(jié)】類風(fēng)關(guān)的藥物治療TANG

1.NSAIDs ——對(duì)癥。

2.激素（橋接、活動(dòng)性、重癥）。

3.DMARD

（1）傳統(tǒng)——首選甲氨蝶呤。

來氟米特、柳氮磺吡啶、氯喹。

（2）生物制劑

①腫瘤壞死因子-α拮抗劑——應(yīng)用最多。

②CD20單克隆抗體（利妥昔單抗）

③IL-6（白細(xì)胞介素-6）受體單克隆抗體

④細(xì)胞毒T細(xì)胞活化抗原4（CTLA-4）

4.手術(shù)

關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理術(shù)/滑膜切除術(shù)。

晚期：關(guān)節(jié)成形術(shù)/人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。

【自己做題】

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)最常見的是

A.肩關(guān)節(jié)

B.膝關(guān)節(jié)

C.足關(guān)節(jié)

D.近端指間關(guān)節(jié)

E.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外最常見的表現(xiàn)是

A.胸腔積液

B.關(guān)節(jié)隆起部與受壓部皮下出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)

C.彌漫性肺間質(zhì)病變

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下結(jié)節(jié)

3.女，35歲。雙手第2、3、5近端指間關(guān)節(jié)、雙腕和雙肘關(guān)節(jié)腫痛1年，伴晨僵1小時(shí)。查體：上述關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 48mm/h，CRP升高。雙手X線片：雙手骨質(zhì)疏松，第2近端指間關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)破壞。對(duì)診斷最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是

A.血尿酸　　　B.類風(fēng)濕因子

C.抗核抗體　　D.抗鏈“O”

E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

（4——5題共用題干）

女，45歲，雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年，左腕關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月。查體：左腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛（＋），無腫脹?；?yàn)：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗體152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

4.該患者最可能的診斷是

A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎　　B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C.骨關(guān)節(jié)炎　　　　D.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

E.強(qiáng)直性脊柱炎

（4——5題共用題干）

女，45歲，雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年，左腕關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月。查體：左腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛（＋），無腫脹?；?yàn)：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗體 152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

5.首選的治療藥物是

A.柳氮磺胺吡啶　　B.地塞米松

C.布洛芬　　　　　D.青霉素　　　E.甲氨蝶呤

答案1-5：DBEDE

1.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎受累關(guān)節(jié)最常見的是

A.肩關(guān)節(jié)

B.膝關(guān)節(jié)

C.足關(guān)節(jié)

D.近端指間關(guān)節(jié)

E.遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)

『正確答案』D

2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)外最常見的表現(xiàn)是

A.胸腔積液

B.關(guān)節(jié)隆起部與受壓部皮下出現(xiàn)無痛性結(jié)節(jié)

C.彌漫性肺間質(zhì)病變

D.足跟、足掌部位痛

E.小腿痛性皮下結(jié)節(jié)

『正確答案』B

3.女，35歲。雙手第2、3、5近端指間關(guān)節(jié)、雙腕和雙肘關(guān)節(jié)腫痛1年，伴晨僵1小時(shí)。查體：上述關(guān)節(jié)腫脹、壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：ESR 48mm/h，CRP升高。雙手X線片：雙手骨質(zhì)疏松，第2近端指間關(guān)節(jié)可見骨質(zhì)破壞。對(duì)診斷最有意義的實(shí)驗(yàn)室檢查是

A.血尿酸　　　B.類風(fēng)濕因子

C.抗核抗體　　D.抗鏈“O”

E.抗環(huán)瓜氨酸肽抗體

『正確答案』E

（4——5題共用題干）

女，45歲，雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年，左腕關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月。查體：左腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛（＋），無腫脹。化驗(yàn)：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗體152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

4.該患者最可能的診斷是

A.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 　 B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡

C.骨關(guān)節(jié)炎　　　　D.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 E.強(qiáng)直性脊柱炎

『正確答案』D

（4——5題共用題干）

女，45歲，雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年，左腕關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月。查體：左腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛（＋），無腫脹?；?yàn)：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8mg/L），RF（——），抗CCP抗體152RU/ml（正常＜5RU/ml）。

5.首選的治療藥物是

A.柳氮磺胺吡啶　　B.地塞米松

C.布洛芬　　　　　D.青霉素　　E.甲氨蝶呤

『正確答案』E

進(jìn)一步——試著打打分？

女，45歲，雙手指間關(guān)節(jié)疼痛半年，左腕關(guān)節(jié)腫痛1個(gè)月。查體：左腕關(guān)節(jié)腫脹，壓痛（＋），雙手第2、4、5近端指間關(guān)節(jié)壓痛（＋），無腫脹?；?yàn)：ESR 45 mm/h，CRP 18.7mg/L（正常＜8 mg/L），RF（-），抗CCP抗體152 RU／ml（正常＜5 RU/ml）。

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