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傳染病、性傳播疾病——鉀代謝紊亂

【考頻指數】★★★★

【考點精講】鉀代謝紊亂

1.低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥（正常值為3.5——5.5mmol/L）。

（1）病因：①長期進食不足；②應用速尿和利尿酸等利尿；③補液病人長期接受不含鉀鹽的液體；④靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽補充不足；⑤嘔吐、持續(xù)胃腸減壓、禁食、腸瘺、結腸絨毛狀腺瘤和輸尿管乙狀結腸吻合術等。鉀從腎外途徑丟失。

（2）臨床表現：大多和肌肉、神經功能紊亂，以及骨骼肌、平滑肌和心肌失去收縮功能有關。

1）肌無力：最早出現，先從四肢肌，逐漸延及軀干和呼吸肌。有時有吞咽困難、進食及飲水嗆咳，可有軟癱、腱反射減弱或消失；

2）口苦、惡心、嘔吐和腸麻痹等；

3）心臟受累：主要表現為傳導和節(jié)律異常；

4）典型的心電圖改變?yōu)椋涸缙诔霈FT波降低、變寬、雙相或倒置；隨后出現ST段降低、QT間期延長和U波；

5）病人可出現低鉀性堿中毒癥狀，但尿呈酸性（反常性酸性尿）。

（3）診斷：主要是根據病史、臨床表現及血清鉀測定來診斷。

血清鉀常低于正常，心電圖改變有T波低平、雙相或倒置，部分出現U波對診斷更有意義，另外有ST段壓低及各種心律紊亂。

（4）治療

1）及早治療導致低鉀血癥的病因，減少或中止鉀的繼續(xù)丟失；

2）可參考血清鉀測定的結果來初步確定補鉀量。

如病人有休克，應盡快恢復血容量，補充鉀鹽，口服最安全可靠，不能口服者經靜脈滴注氯化鉀，必須遵循靜脈補鉀原則：

每天補鉀一般不超過氯化鉀6g，3——5天內糾正；

能口服者可口服鉀劑補鉀；

每升輸液中含鉀量不宜超過40mmol/L（相當于氯化鉀3g）；

溶液應緩慢滴注；

輸入鉀量應控制在20mmol/h以下；

待尿量超過40ml/h后，再靜脈補充鉀。

2.高鉀血癥：血清鉀超過5.5mmol/L，稱為高鉀血癥。

（1）病因很多，但大多和腎功能減退，不能有效排出鉀有關。

（2）臨床表現：一般無特殊癥狀。

1）有時有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱等；

2）嚴重高鉀血癥有微循環(huán)障礙表現：皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫及低血壓等；

3）常出現心跳緩慢或心律不齊，甚至心跳驟停；

4）高血鉀，特別是血鉀超過7.0mmol/L時，出現典型心電圖改變：早期T波高而尖、QT間期延長，隨后為QRS增寬、PR間期縮短。

（3）治療

1）盡快處理原發(fā)病及改善腎臟功能；

2）停止一切鉀的攝入及輸入；

3）促進排出體內蓄積的鉀，降低血鉀濃度：

①靜脈注射5%碳酸氯鈉溶液；

②用25%葡萄糖溶液；

③如腎功能不全，不能輸液過多時，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml，11.2%乳酸鈉溶液50ml，25%葡萄糖溶液400ml，加入胰島素20U，作靜脈持續(xù)滴注24小時，每分鐘6滴；

④陽離子交換樹脂的應用；

⑤透析療法：一般在上述療法后，血清鉀仍不下降時采用。

4）對抗心律失常：注射葡萄糖酸鈣，鈣可以對抗鉀，緩解鉀對心肌的毒性作用。

【進階攻略】

核心的內容是正常血鉀濃度為3.5——5.5mmol/L；酸中毒引起的高血鉀，堿中毒引起的低血鉀；必須掌握臨床表現才能進行診斷和治療，所以，建議考生們記憶的要點一定是臨床表現、診斷，然后才是治療。雖然，治療考核點最多?？荚囶}型多樣化。

【易錯易混辨析】

低鉀血癥：血清鉀低于3.5mmol/L，稱為低鉀血癥（正常值為3.5——5.5mmol/L）。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.等滲脫水補鉀時每小時尿量必須超過

A.20ml

B.30ml

C.40ml

D.50ml

E.60ml

2.補鉀速度一般每小時不宜超過

A.10mmol

B.20mmol

C.30mmol

D.40mmol

E.50mmol

3.低鉀性堿中毒常出現于

A.尿毒癥

B.胃腸減壓

C.術后少尿

D.擠壓創(chuàng)傷

E.輸血過量

4.下列哪項不符合低鉀血癥的臨床表現

A.肌無力，腱反射減退

B.腹脹，腸麻痹

C.心率快，心律異常

D.代謝性堿中毒

E.尿量少，呈堿性

二、A2型選擇題

1.女，45歲，幽門梗阻行持續(xù)胃腸減壓半月余。每日補10％葡萄糖2500ml，5％葡萄糖鹽水1000ml，10％氯化鉀30ml。2天前開始出現全腹膨脹，無壓痛及反跳痛，腸鳴音消失，每日尿量1500ml左右，最可能的原因是

A.低鉀血癥

B.低鈉血癥

C.高鉀血癥

D.高鈉血癥

E.低鈣血癥

三、B型選擇題

A.低鉀血癥

B.等滲性缺水

C.高滲性缺水

D.低滲性缺水

E.低鈣血癥

1.胰、十二指腸切除術后，持續(xù)胃腸減壓2周，無排氣，腹部無壓痛，腸鳴音減弱，T波低平，考慮存在

2.急性低位小腸梗阻，心率120次/分，血壓90/60mmHg，尿少，無口渴，考慮存在

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.C

【答案解析】尿量＞40ml/h補鉀。因為尿量過少導致補鉀離子過多而致高鉀血癥。

2.B

【答案解析】可參考血清鉀測定的結果來初步判定補鉀量。如患者有休克，應盡快恢復血容量，尿量達40ml/h后，再給以經靜脈補鉀，補鉀速度不宜超過20mmol/L，每日補鉀量不宜超過100——200mmol/L；能口服者，應口服鉀鹽。

3.B

【答案解析】胃腸減壓時吸出大量胃液，喪失大量H+，腸液中［HCO3-］未被胃酸中和即再吸收。使血中［HCO3-］增高；胃腸減壓同時喪失鈉、氯和細胞外液。腎小管對［HCO3-］再吸收增加。低血鉀時，細胞內鉀釋出，每3個K+釋出細胞，即有2個Na+和1個H+進入細胞內。出現細胞內酸中毒，而細胞外堿中毒。因此在長時間胃腸減壓時，易出現低鉀性堿中毒。A、C、D、E病人出現高血鉀，及出現腎功能障礙。代謝性酸中毒。

4.E

【答案解析】當血清鉀濃度低于3.5mmol/L時表示有低鉀血癥存在。最早的臨床表現是肌無力，可有腱反射減退或消失；病人腹脹、厭食。有腸麻痹表現。心臟節(jié)律異常。低鉀血癥可致代謝性堿中毒，這一方面因K+由細胞內移出，與Na+、H+的交換增加，致細胞外液的H+濃度降低；另一方面遠曲腎小管的Na+、K+交換減少。Na+和H+交換增加，排出的H+增多，尿呈酸性，所以說尿呈堿性是不對的。

二、A2型選擇題

1.A

【答案解析】該患者持續(xù)胃腸減壓已有半月余，鉀從腎外途徑喪失。2天前出現腹脹、腸鳴音消失等腸麻痹表現，提示存在低鉀血癥?；炑洕舛龋?.5mmol/L可明確診斷。

三、B型選擇題

1.A

2.B

【答案解析】患者在胰、十二指腸切除術后持續(xù)胃腸減壓，導致鉀攝入不足，而且因消化液排出而丟失，患者可以有腸麻痹的表現，心電圖可出現T波低平、U波等改變。等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水，外科常見。多見于消化液的急性喪失和體液丟失在感染區(qū)或軟組織內時。急性低位小腸梗阻使大量消化液淤滯在腸腔中，不能為機體重新吸收利用，實際上相當于丟失。故本例患者存在因急性低位腸梗阻導致的等滲性缺水。

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