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臨床助理醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第38期

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臨床助理醫(yī)師考試:《答疑周刊》2017年第38期:

問(wèn)題索引:

一、【問(wèn)題】完全性葡萄胎和部分性葡萄胎的病理特點(diǎn)?

二、【問(wèn)題】葡萄胎的隨訪?

三、【問(wèn)題】妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床表現(xiàn)及診斷?

具體解答:

一、【問(wèn)題】子宮頸癌的治療?

【解答】

1.完全性葡萄胎

(1)巨檢:水泡狀物大小不一,占滿整個(gè)宮腔,其間有纖細(xì)的纖維素相連,形似葡萄。無(wú)胎兒及其附屬物或胎兒痕跡。

(2)鏡檢:

①可確認(rèn)的胚胎和胎兒組織缺失;

②絨毛水腫;

③彌漫性滋養(yǎng)細(xì)胞增生;

④種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈彌漫和顯著的異型化。

2.部分性葡萄胎

(1)巨檢:部分絨毛呈水泡狀,仍保留部分正常絨毛,伴有或不伴有胚胎或胎兒組織。

(2)鏡檢:

①有胚胎或胎兒組織存在;

②絨毛大小及其水腫程度明顯不一;

③局限性滋養(yǎng)細(xì)胞增生;

④絨毛呈顯著的扇貝樣輪廓、間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體;

⑤種植部位滋養(yǎng)細(xì)胞呈局限和輕度的異型性。

二、【問(wèn)題】葡萄胎的隨訪?

【解答】

①葡萄胎清宮后每周1次行β~hCG定量測(cè)定,直至降到正常水平。隨后3個(gè)月內(nèi)仍每周測(cè)定1次,以后每2周1次持續(xù)3個(gè)月,再每個(gè)月1次持續(xù)至少半年。如第2年未妊娠,可每半年1次,共隨訪2年。

②每次隨訪應(yīng)注意有無(wú)異常陰道流血,咳嗽、咯血及其他轉(zhuǎn)移灶癥狀,并做婦科檢查、B型超聲檢查,胸部X線攝片等。

③葡萄胎排空后必須嚴(yán)格避孕1年,首選避孕套,也可選擇口服避孕藥。

三、【問(wèn)題】妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的臨床表現(xiàn)及診斷?

【解答】

1.臨床表現(xiàn)

(1)無(wú)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤:大多數(shù)為繼發(fā)于葡萄胎后的侵蝕性葡萄胎或絨癌,僅少數(shù)為繼發(fā)于流產(chǎn)、早產(chǎn)或足月產(chǎn)后的絨癌。

1)陰道流血:在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或分娩后,出現(xiàn)持續(xù)的不規(guī)則陰道流血,可繼發(fā)貧血。

2)子宮復(fù)舊不全或不均勻增大:葡萄胎清宮后4~6周子宮未恢復(fù)到正常大??;也可因肌層內(nèi)病灶部位和大小的影響,子宮呈不均勻性增大。

3)卵巢黃素化囊腫:在葡萄胎清宮、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后,持續(xù)存在雙側(cè)或單側(cè)卵巢黃素化囊腫。

4)腹痛:病灶穿破子宮漿膜層可引起急性腹痛及其他腹腔內(nèi)出血征象。若子宮病灶壞死繼發(fā)感染也可引起腹痛和膿性白帶。黃素化囊腫發(fā)生扭轉(zhuǎn)或破裂時(shí)也可出現(xiàn)急性腹痛。

5)假孕癥狀:由于腫瘤分泌的hCG及雌、孕激素的作用,出現(xiàn)乳房增大,乳頭及乳暈著色,甚至有初乳樣分泌,陰道、宮頸著色,生殖道質(zhì)地變軟。

(2)轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤:大多為絨癌,主要經(jīng)血行播散。最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肺(80%),其次是陰道、盆腔、肝和腦等。

1)肺轉(zhuǎn)移:表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、咯血等。瘤栓形成可造成急性肺梗死。

2)陰道轉(zhuǎn)移:出現(xiàn)紫藍(lán)色結(jié)節(jié),破潰時(shí)引起不規(guī)則陰道流血,甚至大出血。

2.診斷

(1)病史:根據(jù)葡萄胎清宮后或流產(chǎn)、分娩、異位妊娠后出現(xiàn)陰道流血和(或)轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征,應(yīng)考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能,結(jié)合血清hCG測(cè)定等輔助檢查,臨床診斷可以確立。繼發(fā)于葡萄胎1年以上發(fā)病者,一般為絨癌;半年以內(nèi)發(fā)病者,多為侵蝕性葡萄胎;半年至1年者,絨癌和侵蝕性葡萄胎均有可能,但一般來(lái)講,間隔時(shí)間越長(zhǎng),絨癌可能性越大。而繼發(fā)于流產(chǎn)、分娩、異位妊娠者則為絨癌。

(2)臨床表現(xiàn):有典型的臨床表現(xiàn)。

(3)輔助檢查

1)血β-hCG測(cè)定:在葡萄胎清宮后血β-hCG符合下列任何一項(xiàng)且排除妊娠物殘留或再次妊娠,即可診斷葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤:①血β-hCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)(±10%),并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間;②血β-hCG測(cè)定3次升高(>10%),并持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間;③血β-hCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間。流產(chǎn)、足月產(chǎn)、異位妊娠后4周以上,血hCG持續(xù)高水平,或一度下降后又升高,已排除妊娠物殘留或再次妊娠,結(jié)合臨床表現(xiàn)可診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤。

2)超聲檢查:肌層內(nèi)可見(jiàn)無(wú)包膜的強(qiáng)回聲團(tuán)塊,也可表現(xiàn)為子宮彌漫性回聲增強(qiáng),內(nèi)部伴不規(guī)則低回聲或無(wú)回聲區(qū)。彩色多普勒超聲顯示豐富的低阻力型血流信號(hào)。

3)胸部X線攝片:肺轉(zhuǎn)移的X線征象最初為肺紋理增粗,以后發(fā)展為片狀或小結(jié)節(jié)陰影,典型表現(xiàn)為棉球狀或團(tuán)塊狀陰影。轉(zhuǎn)移灶多見(jiàn)于雙側(cè)肺中下部。

4)CT和MRI:CT對(duì)診斷肺部較小病灶和腦、肝等部位的轉(zhuǎn)移灶有較高的價(jià)值。MRI主要用于腦和盆腔轉(zhuǎn)移灶的診斷。

(4)組織學(xué)診斷:滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的確診依靠組織學(xué)檢查,可通過(guò)刮宮標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)診斷。

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