臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2017年第12期

問題索引：

一、【問題】肝性腦病的臨床分期及臨床表現(xiàn)？

二、【問題】肝性腦病的治療？

具體解答：

一、【問題】肝性腦病的臨床分期及臨床表現(xiàn)？

【解答】

二、【問題】肝性腦病的治療？

【解答】

1.一般治療

（1）調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)：對于肝性腦病患者應(yīng)該限制蛋白質(zhì)的攝入，但必須保證熱能供給。Ⅰ？Ⅱ期患者疾病開始數(shù)日應(yīng)限制蛋白質(zhì)在20g/d之內(nèi)，Ⅲ？Ⅳ期患者應(yīng)禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì)，可鼻飼或靜脈注射25%的葡萄糖溶液。來源不同的蛋白質(zhì)致昏迷的趨勢有所不同，一般認為肉類蛋白致腦病的作用最大，牛乳蛋白次之，植物蛋白最小，故糾正患者的負氮平衡以植物蛋白為最好。

（2）慎用鎮(zhèn)靜劑：巴比妥類、苯二氮？能夠誘發(fā)或加重肝性腦病，故肝性腦病患者禁用。若患者出現(xiàn)躁狂等精神癥狀時，可試用異丙嗪、氯苯那敏等抗組胺藥。

（3）糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：低鉀性堿中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病，故利尿劑的應(yīng)用劑量不宜過大。

（4）慎用對肝臟功能有損害的藥物。

（5）止血和清除腸道積血：上消化道出血是肝性腦病的重要誘因。因此，對各種原因造成的消化道出血應(yīng)采取積極有效的止血措施，并輸入血制品以補充血容量。

（6）預防及控制感染：一旦發(fā)現(xiàn)感染，應(yīng)立即選用對肝臟損害較小的廣譜抗生素治療。

（7）其他：防止便秘，防止低血糖發(fā)生等。

2.藥物治療

（1）減少腸道氨的生成和吸收

1）乳果糖：口服到達結(jié)腸后被分解成為乳酸、乙酸，能夠降低腸腔內(nèi)pH值，減少氨的生成和吸收，并能促進血液中的氨進入腸道而有利于氨的排出。

2）乳梨醇：經(jīng)結(jié)腸細菌分解成為乙酸、丙酸，也可用于酸化腸道。

3）口服抗生素：可抑制腸道產(chǎn)尿素酶的細菌，從而減少氨的生成。

4）導瀉或灌腸可以清除腸內(nèi)積食和積血。生理鹽水或弱酸性溶液灌腸可保持腸道呈酸性環(huán)境。禁用堿性肥皂水灌腸。

5）服用一些不產(chǎn)尿素酶的益生菌，有利于抑制細菌生成。

（2）促進體內(nèi)氨代謝

1）鳥氨酸-L-天冬氨酸：通過促進體內(nèi)尿素循環(huán)而降低血氨。

2）谷氨酸：因能與氨結(jié)合形成谷氨酰氨而發(fā)揮降血氨的作用。臨床上常用谷氨酸鉀和谷氨酸鈉兩種制劑，可根據(jù)血鉀和血鈉濃度來調(diào)整用藥。該藥為堿性，堿血癥者不宜使用。

3）支鏈氨基酸：支鏈氨基酸是維持大腦正常功能所必需的物質(zhì)，而芳香氨基酸則對大腦功能有害。HE時伴有芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少。補充支鏈氨基酸可與芳香氨基酸拮抗。

（3）減少或拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)：支鏈氨基酸的作用機制是競爭性抑制芳香族氨基酸進入大腦，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)的形成。

3.人工肝 通過分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物質(zhì)，對急、慢性肝性腦病均有一定的療效。

4.肝移植 是治療各種終末期肝病的有效手段。嚴重或頑固性肝性腦病患者是肝移植的適應(yīng)證。

5.其他對癥治療

（1）保護腦細胞功能：可通過降低顱內(nèi)溫度，減少能量消耗，保護腦細胞功能。

（2）保持呼吸道通暢：對于深昏迷者，可做氣管切開，以促進排痰和方便給氧。

（3）預防腦水腫：靜脈滴注高滲葡萄糖、甘露醇可防治腦水腫。

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