臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第9期

2017-11-01 15:44 來源：

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關于臨床助理醫(yī)師考試：《答疑周刊》2018年第9期內容，相信很多人都比較感興趣，醫(yī)學教育網編輯特撰文如下：

問題索引：

一、【問題】PPD試驗反應強度標準的判斷及其意義？

二、【問題】結核性腦膜炎的臨床表現及臨床分期？

三、【問題】幾種常見類型腸炎的臨床特點？

具體解答：

一、【問題】PPD試驗反應強度標準的判斷及其意義？

【解答】

強度判斷常用結核菌純蛋白衍生物（PPD）做結核菌素試驗，一般用PPD1：2000稀釋液0.1ml注入左前臂掌側面中下1/3交接處皮內，使之形成直徑6～10mm的皮丘，48～72小時觀測結果。

測量局部硬結的橫徑與縱徑，取其平均直徑的毫米數，作為判斷其反應強度的標準。硬結平均直徑不足5mm為陰性（-）；5～9mm為陽性（+）；10～19mm為中度陽性（++）；≥20mm為強陽性（+++）；局部除有硬結外，還有水皰、破潰、淋巴管炎及雙圈反應等為極強陽性（++++）。

臨床意義：

（1）陽性反應：

①曾接種過卡介苗；

②年長兒無明顯臨床癥狀，僅呈一般陽性反應，表示曾感染過結核桿菌；

③3歲以下，尤其是1歲以下小兒或未接種卡介苗者，陽性反應多表示體內有新的結核病灶。年齡愈小，活動性結核可能性愈大；

④強陽性反應者，表示體內有活動性結核??；

⑤由陰性轉為陽性反應，或反應強度從原來小于10mm增至大于10mm，且增加的幅度超過6mm時，表示新近有結核感染。

（2）陰性反應：

①未感染過結核。

②結核遲發(fā)型變態(tài)反應前期（初次感染后4～8周內）。

③假陰性反應，由于機體免疫功能低下或受到抑制，即使罹患結核病，結核菌素試驗有時亦可呈陰性反應，成為假陰性反應?？梢娪冢翰糠謬乐亟Y核病，如粟粒性肺結核、干酪性肺炎、結核性腦膜炎等；部分急性傳染病，如麻疹、水痘、百日咳、猩紅熱及肝炎1～2個月內等；體質極度衰弱者，如重度營養(yǎng)不良、重度脫水、重度水腫等；應用腎上腺皮質激素或免疫抑制劑治療時；原發(fā)或繼發(fā)免疫缺陷病等。

④技術誤差或所用結核菌素已失效。

二、【問題】結核性腦膜炎的臨床表現及臨床分期？

【解答】

1.早期（前驅期）病程約1～2周。

主要表現為小兒性格和精神狀態(tài)改變，如懶動、少言、易倦、精神呆滯、喜哭、易怒、睡眠不安等變化。同時伴有發(fā)熱、盜汗、消瘦、食欲缺乏、嘔吐、便秘（嬰兒可為腹瀉）等。年長兒可自訴頭痛，多較輕微或非持續(xù)性，嬰兒則表現為蹙眉皺額，或凝視、嗜睡等。

2.中期（腦膜刺激期）約1～2周。

①腦膜刺激征頸項強直，凱爾尼格征（Kernig征）、布魯津斯基征（Brudzinski征）陽性。典型的腦膜刺激征年長兒多見，幼嬰則常表現為前囟隆起緊張。

②顱內壓增高表現為劇烈頭痛和嘔吐，多呈噴射性嘔吐，尖叫、驚厥或嗜睡，可伴有腦積水征。

③腦神經和腦實質損害最常見的腦神經障礙有面神經、動眼神經、外展神經癱瘓等。腦實質損害（腦炎）多表現為肢體癱瘓、多動、失語、手足徐動或震顫等?；純嚎捎懈杏X過敏。

④煩躁與嗜睡交替出現，以后逐漸進入昏睡狀態(tài)。

3.晚期（昏迷期）約1～3周。

上述癥狀進一步加重。病兒由意識模糊、半昏迷，繼而進入昏迷，頻繁發(fā)作陣攣性或強直性驚厥，角弓反張或去大腦強直，弛張高熱，呼吸不整等明顯的顱內高壓表現，甚至出現腦疝死亡。常伴有代謝性酸中毒、稀釋性低鈉血癥、腦性失鹽綜合征、低鉀血癥等水、鹽代謝紊亂。

三、【問題】幾種常見類型腸炎的臨床特點？

【解答】

1.輪狀病毒腸炎：輪狀病毒是秋、冬季嬰幼兒腹瀉最常見的病原，故曾被稱為“秋季腹瀉”。本病多見于6～24個月的嬰幼兒，＞4歲者少見。潛伏期1～3天。起病急，常伴有發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀，一般無明顯感染中毒癥狀?；純涸诓〕?～2天常發(fā)生嘔吐，隨后出現腹瀉。大便次數多，量多，水分多，黃色水樣或蛋花湯樣，可帶少量黏液，無腥臭味。本病為自限性疾病，數日后嘔吐漸停，腹瀉減輕。自然病程約3～8天，少數較長?？股刂委煙o效。大便鏡檢偶有少量白細胞。感染后1～3天大便中即有大量病毒排出，最長可達6天，糞便中可檢出輪狀病毒抗原。血清抗體一般在感染后3周上升。

2.大腸桿菌腸炎：多發(fā)生在氣溫較高的夏季，以5～8月為多。

（1）致病性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較緩。大便每日5～10余次，量中等，呈黃綠色或蛋花樣稀便伴較多黏液，有發(fā)霉臭味；鏡檢有少量白細胞。常伴嘔吐，輕癥無發(fā)熱及全身癥狀，嚴重者可伴發(fā)熱、脫水及電解質紊亂。病程約1～2周，體弱兒病程遷延。

（2）產毒性大腸桿菌腸炎：潛伏期1～2天，起病較急。臨床癥狀與致病性大腸桿菌腸炎相似。

（3）侵襲性大腸桿菌腸炎：潛伏期18～24小時。起病急，腹瀉頻繁，大便呈黏凍狀，帶膿血。常伴惡心、嘔吐、高熱、腹痛和里急后重，可出現嚴重的中毒癥狀甚至休克。

（4）出血性大腸桿菌腸炎：大便次數增多，開始為黃色水樣便，后轉為血水便，有特殊臭味；大便鏡檢有大量紅細胞，常無白細胞。伴腹痛，個別病例可伴發(fā)溶血尿毒綜合征和血小板減少性紫癜。

（5）黏附性大腸桿菌腸炎：多見于嬰幼兒，發(fā)熱、腹瀉，大便為黃色稀水狀。

3.空腸彎曲菌腸炎：潛伏期約2～11天。全年均可發(fā)病，多見于夏季。6個月～2歲嬰幼兒發(fā)病率高，為人畜共患的疾病，以侵襲性感染為主。癥狀與細菌性痢疾相似，發(fā)熱、腹痛，易并發(fā)多器官功能損害。大便為黏液便或膿血便，有腥臭味。鏡檢有大量白細胞和少量紅細胞。

4.耶爾森菌小腸結腸炎：多發(fā)生在冬春季節(jié)，動物是重要的傳染源，以糞-口途徑傳播為主，常累及嬰兒和兒童。癥狀因年齡而異，＜5歲患兒以急性水瀉起病，可有黏液便、膿血便伴里急后重，大便鏡檢有紅細胞、白細胞。＞5歲患兒除腹瀉外，可伴發(fā)熱、頭痛、嘔吐、腹痛（多由腸系膜淋巴結炎所致），甚至與闌尾炎相似，亦可引起咽痛和淋巴結炎。由產生腸毒素菌株引起者，可出現頻繁水瀉和脫水。嚴重病例可發(fā)生腸穿孔和腹膜炎。病程一般1～3周，少數可遷延數月。

5.鼠傷寒沙門菌小腸結腸炎：全年均有發(fā)生，夏季發(fā)病率高，絕大多數患兒為＜2歲的嬰幼兒，新生兒和＜1歲嬰兒尤易感染，常引起暴發(fā)流行。臨床表現輕重不一，發(fā)病較急，有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腹脹、發(fā)熱；大便每天數次至數10次，稀糊狀、帶有黏液甚至膿血，性質多變，有特殊臭味；鏡檢有紅、白細胞和膿細胞。嚴重者可出現脫水、酸中毒、全身中毒癥狀，甚至發(fā)生休克；亦可引起敗血癥、腦脊髓膜炎。病程遷延，有并發(fā)癥者可長達數周。帶菌率高，部分患兒病后排菌可達2個月以上。

6.抗生素誘發(fā)的腸炎：長期應用廣譜抗生素可使腸道菌群失調，使腸道內耐藥菌大量繁殖引起腸炎。發(fā)病多在持續(xù)用藥2～3周后，亦有短至數日者。體弱、嚴重的原發(fā)病、長期應用腎上腺皮質激素或抗癌藥，或免疫功能低下者更易發(fā)病。嬰幼兒病情多較重。

（1）金黃色葡萄球菌腸炎：原發(fā)性者少見，多繼發(fā)于使用大量抗生素后。它是細菌侵襲腸壁和產生腸毒素所致。主要癥狀為腹瀉；重癥腹瀉頻繁，大便有腥臭味，呈黃或暗綠色，水樣，黏液較多，少數為血便?？沙霈F脫水、電解質紊亂和酸中毒。伴有腹痛和不同程度的中毒癥狀如發(fā)熱、惡心、嘔吐、乏力、譫妄，甚至休克。大便鏡檢有大量膿細胞和成簇的革蘭陽性球菌，培養(yǎng)有金葡菌生長，凝固酶試驗陽性。

（2）假膜性小腸結腸炎：由難辨梭狀芽胞桿菌引起。幾乎各種抗生素均可誘發(fā)本病，可在用藥1周內或遲至停藥后4～6周發(fā)病。亦見于外科術后、腸梗阻、腸套疊、巨結腸和腎衰竭等衰弱患者。主要癥狀為腹瀉，重癥頻瀉，大便為黃或黃綠色，水樣，可有假膜排出，少數大便帶血?？沙霈F脫水、電解質紊亂和酸中毒。伴有腹痛、腹脹和中毒癥狀，嚴重者可發(fā)生休克。對可疑病例可行直腸鏡和乙狀結腸鏡檢查。大便做厭氧菌培養(yǎng)、組織培養(yǎng)法檢測細胞毒素可協助確診。

（3）真菌性腸炎：常為白色念珠菌所致，常伴鵝口瘡。大便次數增多，稀黃，泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細塊（菌落），偶見血便，鏡檢可見真菌芽生細胞和假菌絲。做大便真菌培養(yǎng)進行鑒別。

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