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糖尿病急性并發(fā)癥:乳酸性酸中毒

2019-09-17 14:08 來源:
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醫(yī)學教育網(wǎng)與大家一起跟著大綱來復習!糖尿病急性代謝合并癥是檢驗技士考試需要掌握的內容,醫(yī)學教育網(wǎng)小編為大家整理匯總如下,希望可以幫助大家復習掌握。

發(fā)病原因

(1) 產(chǎn)生乳酸過多——糖尿病慢性并發(fā)癥,如合并心、肺、肝、腎臟疾病,造成組織器官缺氧,引起乳酸生成增加;糖尿病患者存在糖代謝障礙,糖化血紅蛋白水平升高,血紅蛋白攜氧能力下降,造成局部缺氧,致使丙酮酸氧化障礙及乳酸生成增加;休克時伴有末梢循環(huán)衰竭,組織缺血缺氧,乳酸生成增加;酗酒引起急性乙醇中毒,酒精在乙醇脫氫酶的作用下生成乙醛, 乙醛氧化生成乙酸, 乙酸進一步代謝使機體生成乳酸增多;一氧化碳中毒可直接抑制呼吸鏈的細胞色素氧化酶的作用, 使動脈氧含量降低,產(chǎn)生低氧血癥而造成乳酸中毒;兒茶酚胺能收縮骨骼肌及肝內血管, 引起肝攝取乳酸功能下降, 肌肉因組織缺氧而釋放乳酸增加, 造成血中乳酸增高。

(2) 乳酸清除不足——糖尿病性急性并發(fā)癥,如感染、酮癥酸中毒等,可造成乳酸堆積,誘發(fā)LA;糖尿病慢性并發(fā)癥,如肝腎功能障礙又可影響乳酸的代謝、轉化及排出;雙胍類降糖藥使用不當(劑量過大或選擇不當),尤其苯乙雙胍,其半衰期長,排泄緩慢,能抑制肝臟和肌肉等組織攝取乳酸;抑制線粒體內乳酸向葡萄糖轉化,引起乳酸堆積;對乙酰氨基酚大劑量或長期服用可引起暴發(fā)性肝壞死, 使乳酸清除障礙。

臨床表現(xiàn)

(1) 多發(fā)群體

本病主要見于服用雙胍類藥物的老年糖尿病合并慢性心、肺疾病或肝腎功能障礙患者, 一旦出現(xiàn)感染、脫水、血容量減少、饑餓等, 極易誘發(fā)LA.

(2) 疾病癥狀

LA起病較急, 輕癥:可僅有疲乏無力、惡心、嘔吐、食欲降低、腹痛,頭昏、困倦、嗜睡、呼吸稍深快。中至重度:可有惡心、嘔吐、頭痛、頭昏、全身酸軟、口唇發(fā)紺、深大呼吸( 不伴酮臭味) 、血壓和體溫下降、脈弱、心率快,可有脫水表現(xiàn),意識障礙、嗜睡、木僵、昏睡等癥狀, 更重者可致昏迷。缺氧引起者有紫紺、休克及原發(fā)病表現(xiàn)。藥物引起者常有服藥史及相應中毒表現(xiàn)。但本病癥狀與體征可無特異性, 輕癥臨床表現(xiàn)可不明顯,常被原發(fā)或誘發(fā)疾病的癥狀所掩蓋, 應注意避免誤診或漏診。

(3) 疾病危害

嚴重的酸中毒可造成機體多個臟器損傷,需盡早糾正。且LA病死率較高,并隨著血乳酸水平的升高而增高。有文獻報道當血乳酸在1.4 ~4.4 mmol/L時病死率20%, 血乳酸4.5~8.9mmol/L時病死率增至74%, 血乳酸達到9.0~13mmol/L時病死率達90%, 血乳酸>13mmol/L時病死率高達98%.

診斷鑒別

一、 診斷

(1) 病史:糖尿病患者有用過量雙胍類藥物(降糖靈超過75mg/d,二甲雙胍超過2000mg/d)后出現(xiàn)病情加重;糖尿病病人有肝腎功能不全、缺氧或手術等同時使用雙胍類降糖藥物;糖尿病患者出現(xiàn)多種原因休克,又出現(xiàn)代謝性酸中毒而酮體無明顯增高者,應高度懷疑本病。

(2) 癥狀:有代謝性酸中毒呼吸深大、意識障礙等表現(xiàn)。

(3) 實驗室檢查:通過血乳酸、動脈血pH 、二氧化碳結合力、陰離子間隙、HCO3- 、血丙酮酸等測定, 可以確診。主要診斷標準為:血乳酸≥5 mmol/L;動脈血pH≤7.35;陰離子間隙>18mmol/L;HCO3-<10mmol/L;CO2 結合力降低;丙酮酸增高,乳酸/丙酮酸≥30:1;血酮體一般不升高。

二、 鑒別診斷:

(1) 高滲性非酮癥糖尿病昏迷:此類病人亦可有脫水、休克、昏迷等表現(xiàn),老年人多見,但血糖常超過33.3mmol/L,血鈉超過155mmol/L,血漿滲透壓超過330mmol/L,血酮體為陰性或弱陽性。

(2) 酮癥糖尿病昏迷: 此類病人亦可有惡心、嘔吐、腹痛、昏迷等表現(xiàn),但年輕患者多見,可有停用降糖藥或胰島素治療史,輕中度脫水,深大呼吸(爛蘋果味),血糖常16.7-33.3mmol/L,尿糖、尿酮體強陽性。

(3) 乙醇性酸中毒:有酗酒習慣,多在大量飲酒后發(fā)病,病人因劇吐致血β-羥丁酸升高,血酮可出現(xiàn)陽性,但在有酸中毒和陰離子隙增加的同時,其滲透壓亦升高。

(4) 饑餓性酮癥:因進食不足造成,病人脂肪分解,血酮呈陽性,但尿糖陰性,血糖多不高。

(5) 低血糖昏迷 病人曾有進食過少的情況,起病急,呈昏睡、昏迷,但尿糖、尿酮陰性,血糖低,多有過量注射胰島素或過量服用降血糖藥史。

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