案例分析題一：

男性患者，56歲，因修復需要拔除殘根前來頜面外科進行牙齒拔除。

1.檢查所見，患者45、46殘根，斷面已經(jīng)為齦下，患者平時體健，無吸煙喝酒嗜好，口腔衛(wèi)生可，若進行牙根拔除術(shù)，其局部麻醉時注射針進針點以及麻藥注射點分別是（正確率：82.78 %）

A.進針點為切牙乳頭

B.進針點為鼻翼旁1cm處

C.進針點為頰脂墊尖

D.藥液注入部位為下頜神經(jīng)溝附近

E.藥液注入部位為眶下孔

F.藥液注入部位為腭大孔

2.在拔除殘根之前，進行頰神經(jīng)和舌神經(jīng)麻醉時，注射針的深度分別為（正確率：15.23 %）

A.頰神經(jīng)注射深度2～2.5cm

B.頰神經(jīng)注射深度1～1.5cm

C.頰神經(jīng)注射深度0.5～1cm

D.舌神經(jīng)注射深度2～2.5cm

E.舌神經(jīng)注射深度1～1.5cm

F.舌神經(jīng)注射深度肌層、黏膜下

3.若使用牙挺進行牙齒拔除時，使用的注意事項有（正確率：27.89 %）

A.高位斷根選擇彎挺

B.低位斷根選擇使用根挺

C.根尖1/3折斷選擇直牙挺

D.挺牙根時，支點應該位于頰側(cè)骨板

E.挺牙根時，支點應該位于牙槽中隔

F.直挺適用于后牙

案例分析題二：

患者，女性，23歲，因齲病導致上6殘冠前來進行牙齒拔除。

4.檢查見患者右上6殘冠，X線表現(xiàn)為髓室底穿通，且牙根周圍牙周膜影像不連續(xù)，則拔除的方法考慮為（正確率：16.89 %）

A.牙鉗直接拔除

B.超綱骨刀制造入路，然后牙挺/根挺拔除

C.直接使用骨鉆磨除

D.連同周圍牙槽骨一同切除

E.翻瓣去骨后拔除

F.寬刃牙挺進行拔除

5.若在拔除過程中，牙冠碎裂至齦下，考慮采用翻瓣去骨方法拔除粘連的牙根，錯誤的操作要點有（正確率：2.05 %）

A.翻瓣切口設計時，瓣的基底必須比游離緣大寬大

B.基底長度與游離長度之比不要超過2:1

C.切口的位置下方不必有骨支持

D.切口距術(shù)后骨創(chuàng)緣至少8～10mm

E.上頜翻瓣時吸腭大孔與切牙孔之間血管神經(jīng)束可切斷

F.附件切口與齦緣角度為45°

6.最容易出現(xiàn)斷根進入上頜竇的患牙牙位是（正確率：12.24 %）

A.上頜第一前磨牙

B.上頜第二前磨牙

C.上頜第一磨牙

D.上頜第二磨牙

E.上頜第三磨牙

F.上頜尖牙

案例分析題三：

男性患者，23歲，因反復發(fā)作智齒冠周炎，醫(yī)囑建議前來進行拔除。

7.針對下頜第三磨牙，哪些情況是可以考慮保留的（正確率：85.52 %）

A.下頜第三磨牙正位萌出

B.反復引起冠周炎

C.7缺失，8傾斜不超45°且健康

D.阻生牙引起食物嵌塞

E.8壓迫7導致7出現(xiàn)遠中齲進而發(fā)生急性牙髓炎

F.正頜手術(shù)需要拔除

8.引起阻生牙的原因不包括（正確率：60.27 %）

A.人類的進化

B.缺乏維生素D

C.頜骨的退化量與牙量退化不一致

D.外傷導致骨缺損

E.骨量相對小于牙量

F.第三磨牙最后萌出，最容易發(fā)生萌出空間不足

9.臨床中常見的阻生牙位有（正確率：60.96 %）

A.上頜8

B.下頜7

C.下頜6

D.上頜5

E.下頜4

F.上頜3

答案及解析：

1.【答案】CD

【解析】45、46殘根拔除，考慮使用翼下頜注射法，進針點頰脂墊尖或大張口時上下頜牙槽突相距的中點線與翼下頜皺襞外側(cè)3～4mm的交點，麻藥注射部位為翼下頜間隙內(nèi)下頜小舌平面以上的下頜神經(jīng)溝附近。

2.【答案】E

【解析】舌神經(jīng)阻滯麻醉時進針深度為1～1.5cm，頰神經(jīng)阻滯麻醉進針深度為肌層、黏膜下。

3.【答案】BE

【解析】使用根挺時，高位斷根選擇直牙挺，低位斷根使用根挺；根尖1/3折斷選用根尖挺。彎挺適用于后牙。挺牙根時，支點應放在牙槽中隔、牙槽窩壁或腭側(cè)骨板。上下頜前牙的唇側(cè)骨板較薄，不可作支點，否則會使唇側(cè)骨板折裂，甚至造成牙齦撕裂。

4.【答案】BE

【解析】針對牙根周末不連續(xù)，或者牙根與周圍骨質(zhì)粘連的情況，可以使用超聲骨刀或動力系統(tǒng)制造入路，使用牙挺進行拔除，也可直接進行翻瓣去骨將粘連的牙根拔除。

5.【答案】CD

【解析】為保證瓣能夠正常愈合，要注意確保血液供應，瓣的基底必須比游離緣寬大；有學者提出其基底長度與游離長度之比一般不要超過2:1。應事先預測可能的去骨范圍，切口的位置要保證瓣復位縫合后下方有骨支持，切口距術(shù)后骨創(chuàng)緣至少6～8mm，否則創(chuàng)口可能因塌陷、裂開而延遲愈合。

下頜前磨牙區(qū)設計瓣時，應避免傷及頦神經(jīng)。下頜磨牙后區(qū)的切口，也應注意勿太偏舌側(cè)，以免損傷舌神經(jīng)。上頜者應注意由腭大孔及切牙孔穿行之血管神經(jīng)束，后者必要時可切斷，因出血不多，且神經(jīng)再生迅速。

常用的切口有梯形、角形和弧形。各種瓣的蒂都要放在齦頰溝側(cè)。一般不要超過齦頰溝底，否則易出血，術(shù)后腫脹重。梯形切口和角形切口是齦緣連續(xù)切口的改型，通過在齦緣切口的末端作附加松弛切口，可擴大瓣翻開暴露的范圍，或減小齦緣切開的長度。附加切口應位于牙面的近中或遠中軸角，與齦緣約成45°角。不應在齦乳頭作縱切口，避免破壞乳頭形態(tài)；也不要切在牙面的頰側(cè)，否則可能在頰側(cè)附著齦形成小缺損。

6.【答案】CD

【解析】牙根進入上頜竇易發(fā)生在拔牙器械直接頂于牙根斷面并向上施力時。多發(fā)生于上頜第一、第二磨牙，特別是第一磨牙的腭側(cè)根和第二磨牙的近中頰根。在牢固牙、死髓牙、根尖病變致竇底骨質(zhì)缺如等情況下更容易發(fā)生。

7.【答案】AC

【解析】阻生牙拔除的禁忌證與一般牙拔除術(shù)禁忌證相同，當阻生第三磨牙處于下列情況時可考慮保留：

1.正位萌出達鄰牙（牙合）平面，經(jīng)切除遠中覆蓋的齦瓣后，可暴露遠中冠面，并可與對頜牙建立正常咬合關系者。

2.當?shù)诙?a href="http://m.genyda.com/jibing/moya/" target="_blank" title="磨牙" class="hotLink">磨牙已缺失或因病損無法保留時，如阻生第三磨牙近中傾斜角度不超過45°，可保留做為修復用基牙。

3.雖鄰牙齲壞可以治療，但因骨質(zhì)缺損過多，拔除阻生牙后可能導致鄰牙嚴重松動，可同時留鄰牙和阻生牙。

4.第二磨牙拔除后，如第三磨牙牙根未完全形成，可自行前移替代第二磨牙，與對頜牙建立正常咬合。

5.完全埋伏于骨內(nèi)無癥狀的阻生牙，與鄰牙牙周無相通，可保留觀察。

6.阻生牙根尖未發(fā)育完成，其他牙齒因病損無法保留時，可將其拔出后移植于其他牙齒處。

7.第一磨牙齲壞無法保留，如第三磨牙非頰舌位（最好是前傾位），拔除第一磨牙后，間隙可能因第二、第三磨牙的自然調(diào)整而消失，配合正畸治療，可獲得更好的（牙合）關系。

8.如果阻生牙的拔除會造成其周圍神經(jīng)、牙齒或原有修復體的損傷，可將其留在原位觀察。

8.【答案】BD

【解析】引起牙阻生的主要原因是隨著人類的進化，頜骨退化與牙量退化不一致，導致骨量相對小于牙量（牙弓的長度短于所有牙的近遠中徑之和），頜骨缺乏足夠的空間容納全部恒牙。由于第三磨牙是最后萌出的牙齒，因此最容易因萌出空間不足而導致阻生

9.【答案】AF

【解析】常見的阻生牙為上、下頜第三磨牙、其次是上頜尖牙和下頜第二前磨牙。