結(jié)核病（tuberculosis）是由結(jié)核菌感染引起的一種慢性傳染性疾病，是影響危害人類生命健康的主要疾病?！斗谓Y(jié)核基層診療指南（2018年）》以及《肺結(jié)核基層診療指南（實踐版·2018）》對基層的肺結(jié)核診治指導(dǎo)意義重大，下面就隨醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編一起來詳細(xì)了解一下吧！

概述

1.定義

肺結(jié)核是指發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核，包含肺實質(zhì)的結(jié)核、氣管支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎，占各器官結(jié)核病總數(shù)的80%-90%.

2.分類

（1）原發(fā)性肺結(jié)核

指初次感染即發(fā)病的肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。多見于兒童，胸部影像學(xué)主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。

（2）血行播散性肺結(jié)核

包括急性、亞急性及慢性血行播散性肺結(jié)核。急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布大小、密度一致的粟粒樣結(jié)節(jié)；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫結(jié)節(jié)，多分布于兩肺上中部，大小不一、密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周圍滲出明顯，邊緣模糊，易于融合。

（3）繼發(fā)性肺結(jié)核

是成人肺結(jié)核的最常見類型，胸部影像表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及條索影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺毀損，毀損肺組織體積縮小，其內(nèi)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴張，或伴有多發(fā)鈣化等，鄰近肺門和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連，其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。

（4）氣管支氣管結(jié)核

指發(fā)生在氣管、支氣管的黏膜、黏膜下層、平滑肌、軟骨及外膜的結(jié)核病，是肺結(jié)核的特殊臨床類型。主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄

或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)肺不張或肺實變、支氣管擴張及其他部位支氣管播散病灶等。

（5）結(jié)核性胸膜炎

分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎是結(jié)核性胸膜炎的早期炎性反應(yīng)，通常無明顯異常影像表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，胸腔積液可為少量或中-大量的游離積液，也可以是胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常合并胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。

診斷

1.診斷步驟

（1）具有結(jié)核中毒癥狀（低熱、乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕等）

（2）伴呼吸道癥狀者（咳嗽、咳痰2周以上，或伴咯血、痰中帶血）

（3）通過健康體檢發(fā)現(xiàn)的肺部陰影疑似肺結(jié)核者

以上三種情況應(yīng)考慮為肺結(jié)核可疑者，需進(jìn)一步明確檢查。

2.診斷依據(jù)與方法

（1）危險因素

有痰涂片陽性肺結(jié)核患者密切接觸史，存在生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素，屬于嬰幼兒、老年人、HIV感染者、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑使用者，或慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病和塵肺等。

（2）臨床癥狀

具有結(jié)核中毒癥狀，育齡期女性可有月經(jīng)不調(diào)?？人浴⒖忍?周以上，或伴咯血是肺結(jié)核的常見可疑癥狀。結(jié)核累及胸膜時可表現(xiàn)隨呼吸運動和咳嗽加重的胸痛。呼吸困難多見于干酪樣肺炎、大量胸腔積液和嚴(yán)重氣管支氣管結(jié)核患者。

（3）體征：體征多寡不一，取決于病變性質(zhì)及范圍。

病變范圍較小時，可無任何體征。

滲出性病變范圍較大或干酪樣壞死時，可有肺實變體征

當(dāng)存在較大的空洞性病變時，可聞及支氣管呼吸音。

當(dāng)存在較大范圍纖維條索時，可出現(xiàn)氣管向患側(cè)移位、患側(cè)胸廓塌陷、叩診濁音、聽診呼吸音減弱、聞及啰音。

結(jié)核性胸膜炎多數(shù)有胸腔積液體征，氣管支氣管結(jié)核可有局限性干噦音，氣管狹窄嚴(yán)重者可出現(xiàn)三凹征。

3.輔助檢查：

①X線胸片檢查：是診斷肺結(jié)核的常規(guī)首選方法。病變多位于上葉尖后段、下葉背段和后基底段，呈多態(tài)性。，即有滲出的片狀或斑片狀浸潤影、有增殖的結(jié)節(jié)影、條索影和鈣化影，密度不均勻，邊緣較清楚，病灶變化慢，易形成空洞和播散灶。

②直接涂片抗酸桿菌鏡檢：是簡單、快速、易行和較可靠的方法，但欠敏感，通常菌量≥104條/mL方能檢測陽性。痰涂片陽性僅說明痰中存在抗酸桿菌，我國非結(jié)核分枝桿菌感染并不多見，故痰中檢出抗酸桿菌對診斷肺結(jié)核有極重要的意義。一般至少檢測2次。

③結(jié)核菌素皮膚試驗（TST）：是判斷是否存在結(jié)核菌感染的主要檢測方法。皮內(nèi)注射5 IU結(jié)核菌純蛋白衍生物，48～72h后觀察皮膚硬結(jié)直徑大小，一般以≥5mm作為陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，≥15mm或局部水泡為強陽性。

④病原學(xué)檢查：直接涂片抗酸桿菌鏡檢是簡單、快速和較可靠的方法，但欠敏感，至少檢測兩次。沒有病原學(xué)檢查條件的基層醫(yī)院，或抗酸染色陰性仍懷疑肺結(jié)核者建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院或結(jié)核病定點醫(yī)院。

⑤胸水檢查：存在胸腔積液者可行胸腔穿刺術(shù)抽取胸水進(jìn)行胸水常規(guī)、生化、結(jié)核菌等相關(guān)檢查。結(jié)核性胸膜炎的胸水為滲出液，單核細(xì)胞為主，胸水腺苷脫氨酶（ADA）常明顯升高，通常≥40U/L.

4.鑒別診斷

①肺炎：主要與繼發(fā)性肺結(jié)核鑒別。肺炎大多數(shù)起病急，伴發(fā)熱、咳嗽、咳痰。X線胸片表現(xiàn)為密度較淡且較均勻的片狀或斑片狀陰影，抗菌治療后體溫迅速下降，1～2周左右陰影有明顯吸收。

②慢性阻塞性肺疾?。憾啾憩F(xiàn)為慢性咳嗽、咳痰，少有咯血，冬季多發(fā)，急性加重期可以有發(fā)熱。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙，胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別診斷。

③支氣管擴張：慢性反復(fù)咳嗽、咳痰，多有大量膿痰，常反復(fù)咯血。輕者X線胸片無異?；騼H見肺紋理增粗，典型者可見卷發(fā)樣改變，高分辨率CT提示支氣管囊性或柱狀擴張。

④肺癌：多有長期吸煙史，表現(xiàn)為刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛和消瘦等癥狀。X線胸片表現(xiàn)為病灶常呈分葉狀，有毛刺、切跡。當(dāng)癌組織壞死液化后，可以形成偏心厚壁空洞。多次痰標(biāo)本查脫落細(xì)胞和結(jié)核菌檢查以及病灶活體組織檢查是鑒別的重要方法。

⑤肺膿腫：多有高熱、咳大量膿臭痰，X線胸片表現(xiàn)為帶有液平面的空洞伴周圍濃密的炎性陰影。血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。

⑥縱隔和肺門疾?。涸l(fā)型肺結(jié)核應(yīng)與縱隔和肺門疾病相鑒別。小兒胸腺在嬰幼兒時期多見，胸內(nèi)甲狀腺多發(fā)生于右上縱隔，淋巴系統(tǒng)腫瘤多位于中縱隔，多見于青年人，癥狀多，結(jié)核菌素試驗可呈陰性或弱陽性。皮樣囊腫和畸胎瘤多呈邊緣清晰的囊狀陰影，多發(fā)生于前縱隔。

⑦其他發(fā)熱性疾?。悍谓Y(jié)核常有不同類型的發(fā)熱，需與傷寒、敗血癥、白血病等發(fā)熱性疾病鑒別。

轉(zhuǎn)診

在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中初步診斷或懷疑肺結(jié)核的患者以及抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)以下情況，需轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)院或有收治結(jié)核病能力的綜合醫(yī)院：

1.緊急轉(zhuǎn)診建議：

（1）存在較嚴(yán)重的合并癥或并發(fā)癥：大氣道狹窄有窒息風(fēng)險者；短時間內(nèi)出現(xiàn)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)衰竭癥狀及體征者；發(fā)生大咯血、生命體征不穩(wěn)定者。

（2）治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和臟器功能衰竭：急性肝衰竭、急性腎衰竭、嚴(yán)重皮膚過敏反應(yīng)、嚴(yán)重骨髓抑制或明顯出血傾向等。

2.普通轉(zhuǎn)診建議：

（1）臨床疑似肺結(jié)核者。

（2）直接涂片抗酸桿菌鏡檢陽性者。

（3）肺結(jié)核治療過程中出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)者。

（4）抗肺結(jié)核治療效果不佳者。

3.轉(zhuǎn)診流程與要求：

（1）門診醫(yī)生對具有咳嗽、咳痰2周（或2周以上）及咯血等癥狀的疑似肺結(jié)核病例應(yīng)在門診日志標(biāo)注，按乙類傳染病疫情報告的要求進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報，完整詳細(xì)地填寫《肺結(jié)核病例登記報告卡》。同時填寫《肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診單》，一式三聯(lián)，患者一聯(lián)，其余兩聯(lián)交防疫站進(jìn)行登記報告，及時將患者轉(zhuǎn)診至縣級以上結(jié)核病防治所或有條件診治結(jié)核病的綜合醫(yī)院進(jìn)行確診。

（2）遇有嚴(yán)重合并癥或急重癥肺結(jié)核患者，應(yīng)轉(zhuǎn)到縣級以上醫(yī)院的傳染科或結(jié)核病科積極搶救，待病情穩(wěn)定出院后再將患者及時轉(zhuǎn)診到縣結(jié)核病防治所或結(jié)核病定點醫(yī)院繼續(xù)治療管理。

（3）各醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每日對本單位的肺結(jié)核的登記、報告、轉(zhuǎn)診工作進(jìn)行核對，了解轉(zhuǎn)診到位情況，盡力保證結(jié)核病的報告率達(dá)100%、轉(zhuǎn)診率達(dá)100%，轉(zhuǎn)診追蹤總體到位率達(dá)85%以上。

（4）在非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)診到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行門診或住院治療。在定點醫(yī)療機構(gòu)確診的肺結(jié)核患者，可在確診機構(gòu)治療，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)診到其居住地定點醫(yī)療機構(gòu)繼續(xù)治療。不具備診斷條件的醫(yī)療機構(gòu)或診斷不明確時，應(yīng)及時將肺結(jié)核可疑者轉(zhuǎn)診至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指定的結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行診斷。

治療

肺結(jié)核的治療包括化學(xué)治療、對癥治療以及手術(shù)治療等，其中化學(xué)治療是核心。

1.治療原則

結(jié)核病化學(xué)治療的基本原則是早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合。整個治療方案分強化期和鞏固期兩個階段。

2.肺結(jié)核的化學(xué)治療

（1）常用抗結(jié)核病藥物：

①異煙肼（isoniazid，INH，H）異煙肼是一線抗結(jié)核藥物中單一殺菌力最強的藥物，特別是早期殺菌力。成人劑量為每日300mg，頓服；兒童5～10mg/kg，最大劑量每日不超過300mg.偶發(fā)生藥物性肝炎、周圍神經(jīng)炎等不良反應(yīng)。

②利福平（rifampicin，RFP，R）：成人劑量為每8～10mg/kg，體重在50kg及以下者為450mg，50kg以上者為600mg，頓服。兒童劑量為每日10～20 mg/kg.主要不良反應(yīng)為肝損害和過敏反應(yīng)。

③吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z）：具有獨特的殺菌作用。成人每日用藥為20～30 mg/kg，兒童每日30～40 mg/kg.常見不良反應(yīng)為高尿酸血癥、肝損害、皮疹、食欲不振、關(guān)節(jié)痛、惡心。

④乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E）：成人口服劑量為0.75g/d.不良反應(yīng)為球后視神經(jīng)炎，用于兒童時需密切觀察視野視力變化。

⑤鏈霉素（streptomycin，SM，S）：肌肉注射，注射前需進(jìn)行皮試，陰性者方可使用，每日量為0.75～1.00g.不良反應(yīng)主要為耳毒性、前庭功能損害和腎毒性。

（2）標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案：

①初治活動性肺結(jié)核（含痰涂片陽性和陰性）：通常選用2HRZE/4HR方案，即強化期使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇，1次/d，共2個月；鞏固期使用異煙肼、利福平1次/d，共4個月。若強化期第2個月末痰涂片仍陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月不變。對粟粒型肺結(jié)核或結(jié)核性胸膜炎上述療程可適當(dāng)延長，強化期為3個月，鞏固期6～9個月，總療程9～12個月。在異煙肼高耐藥地區(qū)，可選擇2HRZE/4HRE方案。

②復(fù)治活動性肺結(jié)核（含痰涂片陽性和陰性）：常用方案為2HRZSE/6HRE，3HRZE/6HR，2HRZSE/1HRZE/5HRE.復(fù)治結(jié)核應(yīng)進(jìn)行藥敏試驗，對上述方案治療無效的復(fù)治肺結(jié)核應(yīng)參考耐多藥結(jié)核可能，需按耐藥或耐多藥結(jié)核治療。

③耐藥結(jié)核和耐多藥結(jié)核：對至少包括異煙肼和利福平在內(nèi)的2種以上藥物產(chǎn)生耐藥的結(jié)核為耐多藥結(jié)核（MDR-TB）。WHO根據(jù)藥物的有效性和安全性將治療耐藥結(jié)核的藥物分為A、B、C、D4組，其中A、B、C組為核心二線藥物，D組為非核心的附加藥物。

A組：氟喹諾酮類，包括高劑量左氧氟沙星（≥750mg/d）、莫西沙星及加替沙星。

B組：二線注射類藥物，包括阿米卡星、卷曲霉素、卡那霉素、鏈霉素。

C組：其他二線核心藥物，包括乙硫異煙胺（或丙硫異煙胺）、環(huán)絲氨酸（或特立齊酮）、利奈唑胺和氯法齊明。

D組：可以添加的藥物，但不能作為MDR-TB治療的核心藥物，分為3個亞類，D1組包括吡嗪酰胺、乙胺丁醇和高劑量異煙肼；D2組包括貝達(dá)喹啉和德拉馬尼；D3組包括對氨基水楊酸、亞胺培南西司他丁、美羅培南、阿莫西林克拉維酸、氨硫脲。

耐藥結(jié)核治療的強化期應(yīng)包含至少5種有效抗結(jié)核藥物，包括吡嗪酰胺及4個核心二線抗結(jié)核藥物：A組1個，B組1個，C組2個。如果以上的選擇仍不能組成有效方案，可以加入1種D2組藥物，再從D3組選擇其他有效藥物，從而組成含5種有效抗結(jié)核藥物的方案。

（3）手術(shù)治療

對于藥物治療失敗或威脅生命的單側(cè)肺結(jié)核特別是局限性病變，外科治療是可選用的重要治療方法。

（4）癥狀治療

①發(fā)熱：有效抗結(jié)核治療后肺結(jié)核所致的發(fā)熱大多在1周內(nèi)消退，少數(shù)發(fā)熱不退者可應(yīng)用小劑量非類固醇類退熱劑，如布洛芬。急性血行播散性肺結(jié)核或伴有高熱等嚴(yán)重毒性癥狀或高熱持續(xù)不退者，可在抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上使用類固醇糖皮質(zhì)激素，一般每日20～30mg潑尼松。糖皮質(zhì)激素可能有助于改善癥狀，但必須在充分有效抗結(jié)核藥物的前提下使用。

②咯血：少量咯血時多以安慰和消除緊張情緒、臥床休息為主，可用氨基己酸、凝血酶、卡洛磺等藥物止血。大咯血可危及生命，應(yīng)特別警惕和盡早發(fā)現(xiàn)窒息先兆征象。迅速暢通氣道是搶救大咯血窒息的首要措施，包括體位引流、負(fù)壓吸引、氣管插管。大咯血者可使用垂體后葉素8～10U緩脈靜脈推注，血壓正常者可使用酚妥拉明10～20mg加入生理鹽水250mL中緩慢靜脈滴注。對于藥物難以控制的大咯血，在保證氣道通暢的情況下應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診至有條件的專科或綜合醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療或支氣管動脈栓塞術(shù)。

③氣管支氣管結(jié)核所致氣道狹窄：氣管支氣管結(jié)核導(dǎo)致葉及葉以上支氣管明顯狹窄時常影響患者呼吸功能，嚴(yán)重者有呼吸衰竭，需在全身抗結(jié)核化學(xué)治療基礎(chǔ)上，同時給予冷凍、球囊擴張等氣道介入治療。

肺結(jié)核的管理與預(yù)防

1.基層醫(yī)療機構(gòu)在結(jié)核病管理中的職責(zé)

（1）協(xié)助結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)或結(jié)核病防治所對治療效果進(jìn)行判斷。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

①治愈：痰涂片陽性肺結(jié)核患者完成規(guī)定療程，連續(xù)2次痰涂片結(jié)果陰性，其中1次是治療末。

②完成療程：痰涂片陰性肺結(jié)核患者完成規(guī)定的6個月標(biāo)準(zhǔn)療程，療程末痰涂片檢查結(jié)果陰性或未痰檢者；痰涂片陽性肺結(jié)核患者完成規(guī)定的6～12個月療程，最近一次痰檢結(jié)果陰性，完成療程時無痰檢結(jié)果。

③結(jié)核死亡：活動性肺結(jié)核患者因病變進(jìn)展或并發(fā)咯血、自發(fā)性氣胸、肺心病、全身衰竭或肺外結(jié)核等原因死亡。

④非結(jié)核死亡：結(jié)核病患者因結(jié)核病以外的原因死亡。

⑤失?。禾低科栃苑谓Y(jié)核患者治療至第6個月末或療程結(jié)束時痰涂片檢查仍陽性。

⑥丟失：肺結(jié)核患者在治療過程中中斷治療超過2個月，或由結(jié)核病防治機構(gòu)轉(zhuǎn)出后，雖經(jīng)醫(yī)生努力追訪，2個月內(nèi)仍無信息或已在其他地區(qū)重新登記。

（2）宣傳、教育與隨訪

對轄區(qū)內(nèi)的居民進(jìn)行結(jié)核病相關(guān)知識的宣傳，包括講座、發(fā)放宣傳資料等。同時對結(jié)核病患者及家屬的治療、預(yù)防進(jìn)行指導(dǎo)、監(jiān)測與隨訪，指導(dǎo)患者規(guī)律用藥，隨訪患者有無出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)，并給予正確處置，如果出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或不良反應(yīng)（見轉(zhuǎn)診部分），應(yīng)將患者轉(zhuǎn)診至有條件的上級醫(yī)院。

（3）疫情報告

根據(jù)《中華人民共和國傳染病法》規(guī)定，凡在各級各類醫(yī)療機構(gòu)診斷的肺結(jié)核（包括確診病例、臨床診斷病例）和疑似肺結(jié)核患者均為病例報告對象，應(yīng)于24h內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告；未實行網(wǎng)絡(luò)直報的責(zé)任報告單位，應(yīng)于24h內(nèi)向所屬地疾病預(yù)防控制機構(gòu)寄送“傳染病報告卡”。

2.結(jié)核病高危人群篩查

結(jié)核病篩查對象主要是痰涂片陽性肺結(jié)核患者的密切接觸者，包括患者的家庭成員、同事和同學(xué)等。基層醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生要按照肺結(jié)核可疑者的診斷程序督促有癥狀者的密切接觸者到醫(yī)院或結(jié)防機構(gòu)進(jìn)一步檢查。

3.分級預(yù)防

（1）一級預(yù)防：新生兒接種卡介苗是預(yù)防結(jié)核的主要措施。新生兒進(jìn)行卡介苗接種后，仍需注意與肺結(jié)核患者隔離。

（2）二級預(yù)防：預(yù)防性化學(xué)治療主要應(yīng)用于受結(jié)核菌感染易發(fā)病的高危人群。包括：HIV感染者、痰涂片陽性肺結(jié)核的密切接觸者、肺部硬結(jié)纖維病灶（無活動性）、矽肺、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者、吸毒者、營養(yǎng)不良者、35歲以下結(jié)核菌素試驗硬結(jié)直徑達(dá)≥15 mm者等。常用異煙肼300 mg/d，頓服6-8個月，兒童每日4-8mg/kg；或利福平和異煙肼聯(lián)用3個月，每日頓服或每周3次。

（3）三級預(yù)防：全程督導(dǎo)化療可以提高治療依從性，保證規(guī)律用藥，顯著提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率和病死率，同時降低結(jié)核病的患病率和耐藥發(fā)生率。

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