為繼續(xù)做實做細家庭醫(yī)生簽約服務工作，轉變醫(yī)療衛(wèi)生服務模式，發(fā)揮好基層醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的“健康守門人、醫(yī)?；鹗亻T人”作用，深入推進綜合醫(yī)改，助力鄉(xiāng)村振興，根據(jù)國家衛(wèi)生健康委《關于印發(fā)建檔立卡貧困人口慢病家庭醫(yī)生簽約工作方案的通知》（國衛(wèi)辦基層函〔2018〕562號）和《歙縣人民政府辦公室關于印發(fā)歙縣緊密型縣域醫(yī)共體建設實施方案的通知》（政辦〔2019〕12號）等文件精神，在總結完善我鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務工作經(jīng)驗基礎上，結合實際，制定本方案。

一、目的意義

通過開展家庭醫(yī)生簽約服務工作，促使鄉(xiāng)、村醫(yī)務人員轉變服務模式，實化居民健康管理和慢性病防控措施，使簽約醫(yī)生做到“小病能看、大病幫轉、慢病統(tǒng)管、防病會教、分片包干、簽約服務”；努力提高城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和簽約醫(yī)生的信任度、依從性，增強自我健康管理意識，養(yǎng)成“有序就醫(yī)、逐級轉診”習慣；提高醫(yī)療衛(wèi)生資源整體利用效率，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構由單一的醫(yī)療服務向綜合的健康管理轉型，加快建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療體系。

二、工作目標

2022年，全鎮(zhèn)常住高血壓、Ⅱ型糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙等重點人群簽約服務覆蓋率達到常住人口的6%以上。對有診療需求的監(jiān)測戶（包含脫貧不穩(wěn)定戶、邊緣易致貧戶、突發(fā)嚴重困難戶）實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務應簽盡簽，應簽盡簽對象未簽約的，做好情況說明和記錄。

三、實施原則

一是堅持防治結合、規(guī)范服務的原則。圍繞解決城鄉(xiāng)居民實際健康需求和補齊慢性病防控短板，推行個性化簽約，將醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務有機融合，家庭醫(yī)生在為簽約居民提供診療服務時，要將健康檔案管理、慢病隨訪、健康教育等公共衛(wèi)生服務與臨床治療服務整合開展，不斷增強簽約居民獲得感。

二是堅持政府主導、齊抓共管的原則。各村委負責家庭醫(yī)生簽約服務工作的組織領導、宣傳動員、安全保障等工作；基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和村“兩委”在鎮(zhèn)政府的統(tǒng)一領導下，按照分工做好簽約履約工作。

三是堅持上下聯(lián)動、團隊協(xié)作的原則。實施團隊簽約，即由縣級醫(yī)院?？漆t(yī)生、衛(wèi)生院醫(yī)務人員和村衛(wèi)生室村醫(yī)組成簽約服務團隊與居民簽約，村衛(wèi)生室提供日常訪視、健康指導、轉診咨詢、常見病初診服務，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供履約體檢服務、一般診療、上轉病人服務，縣級醫(yī)院負責技術培訓、遠程會診、上下轉診和大病治療，整合服務體系，完善服務供給，推動衛(wèi)生資源和服務利用雙下沉。

四是堅持量力而行、質量優(yōu)先的原則。認真總結2017年以來全鎮(zhèn)家庭醫(yī)生簽約服務工作實踐經(jīng)驗，堅持質量第一、服務為本，不盲目追求簽約服務覆蓋率，做到簽約一人履約一人。突出抓好履約服務質量，豐富履約服務內涵，提高居民感受度。

四、重點工作環(huán)節(jié)

（一）突出簽約服務重點人群。2022年，我鎮(zhèn)簽約服務對象突出是四個方面人群：1.長期在住地生活的監(jiān)測戶；2.長期在住地生活的計劃生育特別扶助家庭成員；3.長期在住地生活的敬老院老人；4.長期在住地生活的自費高血壓、Ⅱ型糖尿病、肺結核、嚴重精神障礙患者。

縣衛(wèi)健委與縣鄉(xiāng)村振興局、縣醫(yī)保局要建立“應簽盡簽”對象信息共享、聯(lián)動機制。定期將本部門掌握的監(jiān)測戶基本信息進行互通比對，對新增“應簽盡簽”對象，要及時納入家庭醫(yī)生服務管理。

（二）明確簽約服務主體。1.農村地區(qū)，以一體化管理的村衛(wèi)生室中取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格或經(jīng)考試考核合格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約服務團隊為簽約服務主體；2.縣城城區(qū)以徽城社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)服務站內科醫(yī)生、護士等醫(yī)務人員組成的簽約服務團隊為簽約服務主體。

在村醫(yī)缺乏資質或服務能力不足的行政村，簽約服務由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全科醫(yī)生健康管理團隊承擔。

（三）建立簽約服務團隊?？h人民醫(yī)院組織緊密型縣域醫(yī)共體成員單位根據(jù)服務半徑和服務人口，科學組建簽約服務團隊，合理劃分服務責任區(qū)域，每個團隊成員3-5人，并將簽約服務團隊的人員組成、服務項目、服務時間、聯(lián)系方式、監(jiān)督電話等制作成聯(lián)系卡和公示牌，在每個簽約居民住所家中懸掛“簽約服務公示牌”。

（四）設定簽約服務方式。1.在充分了解簽約服務內涵的前提下，由服務對象按照“知情同意、自愿選擇”的原則、以人為單位，采取“一對一”的方式，與選定的醫(yī)療機構及選定的家庭醫(yī)生簽訂服務協(xié)議；2.服務對象與家庭醫(yī)生按自然年度簽約，簽約期內有效。年中如不滿意，可以在選定的醫(yī)療機構內調換其他醫(yī)生續(xù)約，年終如不滿意，可以在下一年度調換其他醫(yī)療機構簽約，也可以不再簽約。

（五）簽約服務基本內容。主要包括基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、健康管理服務等三個方面。將基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務、健康管理服務及個性化需求延伸服務等進行組合，設計可供居民自主選擇的多種類型服務包，進行打包服務。

1.基本公共衛(wèi)生服務。遵循《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（第三版）》，結合村衛(wèi)生室實際，將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務項目任務交由鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔，免費向農村居民提供。

2.基本醫(yī)療服務。充分挖掘鄉(xiāng)村醫(yī)療機構現(xiàn)有的服務潛力，設計一批適合鄉(xiāng)村醫(yī)生開展的醫(yī)療服務項目。圍繞重點人群的醫(yī)療需求，結合農村適宜衛(wèi)生技術推廣應用，提供菜單式服務，逐步提高基本醫(yī)療技術及勞務性服務項目在菜單式服務中的比重。在村衛(wèi)生室條件不具備或服務能力不可及的情況下，村衛(wèi)生室和簽約村醫(yī)須為簽約居民聯(lián)系和預約上級醫(yī)院的門診掛號、住院床位。

3.健康管理服務。簽約家庭醫(yī)生按照協(xié)議對簽約居民提供面對面訪視服務，每年對簽約居民提供一次健康體檢，開展一次健康狀況評估，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素、危害健康生活方式等健康問題，使簽約居民了解自己健康狀況，掌握預防保健措施。

4.慢病管理服務。簽約服務醫(yī)生大力宣傳慢性病和居民“兩病”辦證和報銷政策，一次性告知簽約居民慢病和居民“兩病”證辦理相關流程及辦證受理相關材料，簽約居民是監(jiān)測戶須協(xié)助其辦理慢性病或居民“兩病”證件。

（六）分類設計服務包。服務包分為免費服務包和有償服務包兩大類。免費服務包由基本公共衛(wèi)生服務項目組成；有償服務包包含基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務和個性化需求延伸服務項目。2022年我縣設計了三種類型的有償服務包：

1.初級服務包（含免費服務包服務）。適用于孕產(chǎn)婦和兒童，服務內容包括免費的基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務（常見病、多發(fā)病的診斷和治療，疾病康復指導，轉診服務等），每年為簽約居民開展健康狀況評估，提供健康指導；在村衛(wèi)生室診療只收取藥品個人負擔部分費用，不需繳納其他費用；免費訪視服務；告知上級組織的送醫(yī)下鄉(xiāng)活動；為簽約居民每年提供一次健康體檢服務。

2.中級服務包（含初級服務包服務）。適用于高血壓病人、Ⅱ型糖尿病人、嚴重精神障礙患者和已建立健康檔案的居民。

3.高級服務包（含中級服務包服務）。適用于常住的慢性阻塞性肺疾病患者（包括肺結核）。

對于未簽約居民，基層醫(yī)療機構也應按規(guī)范提供基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務，逐步引導未簽約的居民加入簽約服務。

（七）訂立簽約服務協(xié)議。城鄉(xiāng)居民可自愿選擇1個家庭醫(yī)生團隊簽訂服務協(xié)議書（見附件2），明確簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務以及收費標準等其他有關事項。簽約周期為一年，期滿后簽約居民可續(xù)約或選擇其他家庭醫(yī)生團隊簽約。

五、經(jīng)費使用與管理

免費服務包補助費用由基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費承擔。有償服務包包含基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務和個性化需求延伸服務項目，費用由基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費和簽約居民個人付費共同承擔，其中，服務包內的基本公共衛(wèi)生服務項目費用，從基本公共衛(wèi)生服務項目經(jīng)費中列支；基本醫(yī)療服務和個性化延伸服務項目費用，以合理補償成本、有利于減輕簽約居民經(jīng)濟負擔為原則，由縣物價部門會同衛(wèi)生健康、醫(yī)保部門根據(jù)服務成本和服務內容測算后確定，并根據(jù)政策變化適時調整。

1.基本公共衛(wèi)生服務。簽約醫(yī)療機構和家庭醫(yī)生免費為居民提供基本公共衛(wèi)生服務及重大公共衛(wèi)生服務，縣衛(wèi)生健康委員會根據(jù)績效考核結果，發(fā)放基本公共衛(wèi)生服務補助經(jīng)費。

2.基本醫(yī)療及健康綜合服務?？h醫(yī)保部門按照省、市現(xiàn)行醫(yī)療服務價格項目規(guī)范設定。對簽約服務居民，協(xié)議中項目可予以優(yōu)惠，按照略低于現(xiàn)行醫(yī)療服務項目價格，并扣除醫(yī)保補償后收費。

3.個性化需求延伸服務。在簽約服務協(xié)議中明確“服務包”名稱、內含項目名稱、每項服務內容和收費額度、優(yōu)惠減免額度等。“服務包”按年收費、自愿繳納，簽約時一次性預繳。村醫(yī)收取的簽約服務費統(tǒng)一交由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)實際履約數(shù)量和質量，經(jīng)考核后撥付給村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約服務團隊。

六、落實權責

1.縣衛(wèi)生健康委員會負責制定統(tǒng)一的簽約服務方案、手冊、協(xié)議文本，明確簽約服務具體內容，確定相關服務事項、收費標準及補償優(yōu)惠政策，規(guī)定簽約雙方的權利與義務等，督促指導簽約服務工作開展。

2.在簽約服務過程中，因簽約居民隱瞞病史信息、不執(zhí)行簽約醫(yī)療機構和簽約醫(yī)生制定的防治方案、不遵醫(yī)囑而影響服務質量以及因病情超出簽約醫(yī)生診療水平和能力而造成的不良后果，責任由簽約居民自負。

3.簽約居民自行承擔在接受履約服務途中發(fā)生的意外風險，年老體弱或行動不便的簽約居民應由親屬或監(jiān)護人陪同接受履約服務；對于無監(jiān)護人的孤寡老人、危重病患者的簽約服務團隊可以上門服務。

4.對于未按簽約服務協(xié)議書提供相應服務或經(jīng)考核不合格的，扣發(fā)相應補助經(jīng)費并取消下一年度簽約資格。經(jīng)整改考核合格后，方可繼續(xù)開展簽約服務。

5.簽約醫(yī)療機構和簽約醫(yī)生負責控制本區(qū)域縣外住院就診率，縣外就診率相比去年同期上升或下降的，將給予適當?shù)奶幜P或獎勵，獎懲標準另行規(guī)定。

6.加強慢性病服務管理工作。做好居民兩病、監(jiān)測戶高血壓和糖尿病兩個慢性病在村衛(wèi)生室的即時結報工作。

七、政策支持

（一）提升基層服務能力。一是強化簽約醫(yī)生培訓。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要針對簽約醫(yī)生簽約服務中必須掌握的診療技能定期組織理論培訓和技能訓練?？h衛(wèi)健委按規(guī)定每年舉辦2期以上簽約醫(yī)生培訓班，開展實用知識和技能培訓；二是按照上級統(tǒng)一規(guī)定適當擴大配備藥品品種，盡可能滿足群眾常見病診治的需要；三是結合緊密型醫(yī)共體建設提高基層服務能力，改善服務質量，著力解決群眾看病就醫(yī)痛點和難點問題；四是按照填平補齊原則、合理配置醫(yī)療設施設備，推廣使用“智醫(yī)助理”，提高診治能力。

（二）建立簽約醫(yī)生激勵機制。一是提取部分基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費用于簽約服務補助，補助標準為每簽訂一個服務包并有效履約補助30-50元；二是簽約的基本醫(yī)療和個性化延伸服務項目扣除物化成本后收入的80%以上用于簽約服務團隊的技術勞務性補償；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院簽約服務團隊的簽約服務勞務補助不納入績效工資總量；四是醫(yī)共體牽頭醫(yī)院依據(jù)簽約醫(yī)生簽約服務的鄉(xiāng)鎮(zhèn)轄區(qū)內居民縣外住院率下降程度、慢性病病人健康管理率以及住院率下降程度等工作要求的相關指標，對簽約醫(yī)生進行考核，根據(jù)考核結果，對簽約醫(yī)生實行差別化獎勵。

（三）擴大用藥范圍。做好基層醫(yī)療機構與醫(yī)共體牽頭醫(yī)院用藥目錄的銜接；大力推廣長期處方服務，在安全、合理、有效的前提下，為患有慢病的簽約居民開具4-8周的長期處方，減少患者往返醫(yī)療機構的次數(shù)。對于下轉病人，家庭醫(yī)生可根據(jù)病情和上級醫(yī)療機構醫(yī)囑按規(guī)定開具處方。對需在基層治療的維持性用藥但不在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構用藥目錄范圍內的，允許基層醫(yī)療衛(wèi)生機構代采，或由藥品生產(chǎn)經(jīng)營企業(yè)直接配送。

（四）實行財政補助政策。1.對監(jiān)測戶、計劃生育特別扶助家庭成員，每人每年20-40元的簽約服務費，由縣財政代繳；2.對監(jiān)測戶享受的每年一次綜合體檢及指標異常項目免費復查，由縣財政按每人次每年80元的標準、以報賬制每月?lián)嵮a助一次；3.基本公共衛(wèi)生服務項目補助經(jīng)費每年新增的部分資金，按國家和省財政、衛(wèi)生健康部門文件規(guī)定，與家庭醫(yī)生簽約服務掛鉤，補助給村衛(wèi)生室以及承擔縣城城區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務的社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

八、實施步驟

（一）確定簽約主體（2021年11月30日前）。醫(yī)共體牽頭醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心根據(jù)需要對團隊成員進行調整，將調整后的簽約服務團隊成員名單、基本信息等報送縣衛(wèi)生健康委審核備案并及時公示。

（二）開展動員培訓（2021年11月20日前）?？h衛(wèi)生健康委負責對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府分管領導、醫(yī)療機構負責人的培訓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責對村兩委干部、計生專干等人員的培訓，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責對團隊成員和所有職工的培訓。

（三）集中簽約階段 （2021年12月-2022年2月底）。簽約醫(yī)生和團隊成員結合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資、重點對象體檢、保健管理服務、上門推介等形式，與服務對象進行簽約。

（四）履約階段（2022年1月1日-12月31日）。全面轉入履約服務階段，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的組織領導下，簽約醫(yī)生和簽約服務團隊按照職責分工，對照簽約協(xié)議，履行踐約服務，集中開展訪視服務、健康體檢服務、逐級轉診服務等履約服務工作。

九、保障措施

（一）強化組織領導。推進家庭醫(yī)生簽約服務是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重大部署和重要工作任務，要充分認識推進家庭醫(yī)生簽約服務工作的重要性和長期性，建立政府主導、部門協(xié)作、全社會參與的工作機制，確保各項任務落實到位。

（二）強化分工協(xié)作?？h衛(wèi)生健康部門要切實承擔家庭醫(yī)生簽約服務工作的組織、協(xié)調和督查考核職能，及時研究解決出現(xiàn)的問題和困難；縣財政、鄉(xiāng)村振興部門負責核定落實簽約服務各項補償資金；縣醫(yī)保部門要做好簽約服務價格核定工作；鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府負責提供轄區(qū)重點簽約對象名單，組織各類簽約對象有序履約等工作，對于身體殘疾、行動不便的簽約對象，要落實陪同人員，確保安全。

（三）強化輿論宣傳。要充分利用各種信息媒介，采取多種形式，廣泛宣傳家庭醫(yī)生簽約服務的政策與內容，重點突出便民、惠民、利民的特點，提高城鄉(xiāng)居民對簽約服務和分級診療的認識，引導城鄉(xiāng)居民基層首診、分級轉診，節(jié)約個人醫(yī)療費用。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府要制定宣教方案，明確包村干部、扶貧干部、村干部等人員的責任，強化宣傳效果的考核評價，不斷提高群眾的知曉率和滿意度。

（四）強化信息管理。1.實施系統(tǒng)簽約。居民憑其二代身份證到醫(yī)療機構辦理簽約手續(xù)，簽約醫(yī)生通過刷二代身份證在“居民健康檔案管理系統(tǒng)”上實現(xiàn)身份確認、選擇服務、制作合同、打印憑證等。2.實現(xiàn)網(wǎng)上服務提醒。信息系統(tǒng)根據(jù)簽約居民選擇服務包的類型，適時提醒簽約服務團隊履行簽約協(xié)議、提供相關服務，對巡診、轉診、體檢、診療、公衛(wèi)等服務記錄，全部實時記入簽約居民個人健康檔案。3.實行信息化績效管理。通過信息平臺自動匯總統(tǒng)計簽約率、項目實際執(zhí)行率、門診首診率、門診人次、次均費用、預約轉診率、簽約居民滿意率、門診人次占比、縣內住院人次占比（或縣外住院率下降情況）等反映簽約服務成效的主要指標，進行績效考核。

（五）強化績效考核。要建立以簽約對象數(shù)量和內涵、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫(yī)藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系，定期對家庭醫(yī)生團隊開展評價考核，鼓勵家庭醫(yī)生代表、簽約居民代表以及社會第三方機構參與。對于考核結果不合格、簽約居民滿意度低的家庭醫(yī)生團隊，建立相應懲處機制，尤其將履約到位率、居民滿意度及簽約服務評價考核指標等，納入家庭醫(yī)生簽約服務績效考核內容，逐步加大考核權重。

（六）強化監(jiān)督檢查?？h衛(wèi)生健康委和醫(yī)療機構將定期督查簽約服務團隊履約服務情況，結合有效簽約率、履約服務到位率、續(xù)約率、簽約居民滿意率及有序就診等情況，兌現(xiàn)相關補助經(jīng)費。對“重簽約、輕履約”“重形式、輕服務”“重進度、輕質量”等問題，要及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。對有逐利行為，或因履約服務不到位、導致群眾不滿，或流于形式、弄虛作假的簽約服務，將嚴肅處理相關責任單位和責任人。