一、決策背景和依據(jù)

為進(jìn)一步提升家庭醫(yī)生簽約服務(wù)規(guī)范化管理水平，充分發(fā)揮好基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的“健康守門人”作用，繼續(xù)做實(shí)做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作，促進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提質(zhì)增效。

根據(jù)《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國(guó)醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1 號(hào)）、《關(guān)于規(guī)范家庭醫(yī)生簽約服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》（國(guó)衛(wèi)基層發(fā)〔2018〕35 號(hào)）等文件精神，結(jié)合我區(qū)實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

二、制定意義和總體考慮

一是貫徹習(xí)近平總書記重要指示精神。黨的十八大以來，以習(xí)近平同志為核心的黨中央把維護(hù)人民健康擺在更加突出的位置，召開全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)，確立新時(shí)代衛(wèi)生與健康工作方針，印發(fā)《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》，發(fā)出建設(shè)健康中國(guó)的號(hào)召，明確了建設(shè)健康中國(guó)的大政方針和行動(dòng)綱領(lǐng)，人民健康狀況和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性可及性持續(xù)改善。

二是落實(shí)增強(qiáng)群眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的獲得感。以促進(jìn)居民健康為出發(fā)點(diǎn)，促進(jìn)基層首診、分級(jí)診療，為群眾提供綜合、連續(xù)、協(xié)同的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

三、工作目標(biāo)

繼續(xù)鞏固工作成果，推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，進(jìn)一步做好重點(diǎn)人群健康管理服務(wù)，其中老年人健康管理率不低于70%，高血壓、糖尿病人群規(guī)范管理率不低于60%；進(jìn)一步完善有償簽約收付費(fèi)和收入分配機(jī)制；切實(shí)提高簽約服務(wù)群眾滿意度。

四、主要內(nèi)容

（一）家庭醫(yī)生的組成和職責(zé)

1.家庭醫(yī)生的組成。我區(qū)家庭醫(yī)生主要由村衛(wèi)生室村醫(yī)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊(cè)全科醫(yī)生（含助理全科醫(yī)生和中醫(yī)類別全科醫(yī)生）擔(dān)任。

2.家庭醫(yī)生的職責(zé)。家庭醫(yī)生是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，主要任務(wù)是：為簽約對(duì)象提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)，為確需轉(zhuǎn)診的簽約對(duì)象按分級(jí)診療原則做好轉(zhuǎn)診引導(dǎo)和專家聯(lián)系。

（二）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成和職責(zé)

以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，服務(wù)團(tuán)隊(duì)由區(qū)、鎮(zhèn)、村（社區(qū)）三級(jí)組成。

1.區(qū)級(jí)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。由總醫(yī)院區(qū)級(jí)院區(qū)內(nèi)、外、婦、兒等學(xué)科中級(jí)職稱及以上的醫(yī)務(wù)人員組成。主要職責(zé)：為家庭醫(yī)生鎮(zhèn)村服務(wù)團(tuán)隊(duì)提供技術(shù)支持和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，定期開展家庭醫(yī)生鎮(zhèn)村服務(wù)團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)義診、疑難病癥會(huì)診活動(dòng)；優(yōu)先為簽約對(duì)象提供本機(jī)構(gòu)專科科室預(yù)約、定期家庭醫(yī)生門診預(yù)約及其他健康服務(wù)預(yù)約服務(wù)等。

2.鎮(zhèn)級(jí)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。由管理小組和技術(shù)服務(wù)小組組成。

（1）管理小組。由鎮(zhèn)衛(wèi)健辦和鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作人員組成。主要職責(zé)：督促簽約服務(wù)落實(shí)，負(fù)責(zé)村醫(yī)及計(jì)生專干日常管理、任務(wù)分配、督導(dǎo)與考核；對(duì)接總醫(yī)院區(qū)級(jí)院區(qū)相關(guān)轉(zhuǎn)診負(fù)責(zé)人員，為簽約居民開通綠色轉(zhuǎn)診通道，提供預(yù)留號(hào)源、床位等資源，優(yōu)先為簽約居民提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。

（2）技術(shù)服務(wù)小組。由鎮(zhèn)衛(wèi)生院根據(jù)單位內(nèi)部職責(zé)分工，選取臨床醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)醫(yī)師等醫(yī)務(wù)人員組成。主要職責(zé)：負(fù)責(zé)簽約服務(wù)項(xiàng)目的指導(dǎo)、服務(wù)，提出健康評(píng)價(jià)意見；針對(duì)行動(dòng)不便、符合條件且有需求的簽約居民，在服務(wù)對(duì)象居住場(chǎng)所按規(guī)范提供可及的治療、康復(fù)、護(hù)理、健康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)。

3.村級(jí)服務(wù)團(tuán)隊(duì)。由1名家庭醫(yī)生和若干名計(jì)生專干組成。家庭醫(yī)生主要職責(zé)：為簽約對(duì)象提供基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)；為確需轉(zhuǎn)診的簽約對(duì)象按照分級(jí)診療原則做好轉(zhuǎn)診引導(dǎo)和專家聯(lián)系。計(jì)生專干職責(zé)：負(fù)責(zé)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的宣傳發(fā)動(dòng)，重點(diǎn)做好育齡期婦女家庭重點(diǎn)人群參加簽約服務(wù)及區(qū)內(nèi)分娩引導(dǎo)，協(xié)助家庭醫(yī)生完成簽約履約服務(wù)任務(wù)，為簽約對(duì)象提供有針對(duì)性的健康教育和健康促進(jìn)服務(wù)。

（三）簽約服務(wù)對(duì)象：

簽約服務(wù)覆蓋轄區(qū)內(nèi)常住人口，優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童、殘疾人、貧困人口、計(jì)劃生育特殊家庭成員以及高血壓、糖尿病、結(jié)核病、嚴(yán)重精神障礙患者等重點(diǎn)人群，按照充分告知、自愿簽約原則，組織集中簽約或診間簽約。

五、創(chuàng)新舉措

一是完善雙向轉(zhuǎn)診制度。區(qū)總醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開設(shè)綠色通道，指定專人負(fù)責(zé)與家庭醫(yī)生對(duì)接，對(duì)需轉(zhuǎn)診的患者及時(shí)予以轉(zhuǎn)診。有償簽約人員在區(qū)總醫(yī)院、區(qū)中醫(yī)院開展部分大型醫(yī)療檢查項(xiàng)目享受10%的折扣優(yōu)惠政策。

二是強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)支撐。建立健全區(qū)級(jí)醫(yī)院醫(yī)生定期到基層開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)制度，充分發(fā)揮區(qū)級(jí)醫(yī)院對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的幫扶作用，實(shí)行“1+1+1”的組團(tuán)簽約模式，為基層醫(yī)生簽約服務(wù)提供臨床知識(shí)技能培訓(xùn)和檢查檢驗(yàn)等技術(shù)支持，為群眾提供疾病診療和咨詢解答等健康服務(wù)。

三是建立簽約醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制。實(shí)行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)補(bǔ)助工作機(jī)制，補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每簽訂一個(gè)服務(wù)包并有效履約，體現(xiàn)多勞多得。簽約服務(wù)團(tuán)隊(duì)的簽約服務(wù)勞務(wù)補(bǔ)助不納入績(jī)效工資總量。

四是建立考核評(píng)估機(jī)制。建立以簽約率、履約情況、簽約服務(wù)質(zhì)量、健康管理效果簽約對(duì)象滿意度等為核心的簽約服務(wù)評(píng)價(jià)考核指標(biāo)體系，定期對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)開展評(píng)價(jià)考核，考核結(jié)果與基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)撥付以及團(tuán)隊(duì)和個(gè)人績(jī)效分配掛鉤。

六、解讀機(jī)關(guān)、解讀人及聯(lián)系方式

解讀機(jī)關(guān)：灣沚區(qū)衛(wèi)衛(wèi)健委

解讀人：潘秧生