護士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2016年第11期

問題索引：

1.【問題】房間隔缺損臨床表現(xiàn)？

2.【問題】提示腦疝發(fā)生的表現(xiàn)？

3.【問題】防止臍帶脫垂應(yīng)采取的臥位？

4.【問題】肺癌的臨床表現(xiàn)？

5.【問題】女性導尿消毒順序還有男性的消毒方法？

6.【問題】膿胸和氣胸區(qū)別？

具體解答:

1.【問題】房間隔缺損臨床表現(xiàn)

【解答】房間隔缺損臨床表現(xiàn)：房間隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損的大小而不同。缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多無癥狀。缺損大者，由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣促、乏力、喂養(yǎng)困難，當哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，出現(xiàn)暫時性青紫。查體可見生長發(fā)育落后，心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，胸骨左緣2～3肋間可聞見II～III級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音增強或亢進，并呈固定分裂。常見并發(fā)癥為反復呼吸道感染、充血性心力衰竭等。

輔助檢查：心電圖檢查：右心房和右心室肥大。X線檢查：心臟外形呈現(xiàn)輕、中度擴大，以右心房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺野充血，主動脈心影縮小?？梢姺伍T“舞蹈”征。超聲心動圖檢查：可觀察到分流的位置、方向，且能估測分流量的大小。

2.【問題】提示腦疝發(fā)生的表現(xiàn)

【解答】當顱內(nèi)壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內(nèi)各分腔之間的壓力不平衡，使一部分腦組織通過生理性孔隙，從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，產(chǎn)生相應(yīng)的臨床癥狀和體征稱為腦疝。

1.小腦幕切跡疝——是小腦幕上方的顳葉海馬回、鉤回通過小腦幕切跡向幕下移位，故又稱顳葉鉤回疝。典型的臨床表現(xiàn)是顱內(nèi)壓增高的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)進行性意識障礙，患側(cè)瞳孔最初有短暫的縮小，以后逐漸散大，直接或間接對光反射消失。病變對側(cè)肢體癱瘓、肌張力增加、腱反射亢進、病理征陽性。嚴重者雙側(cè)眼球固定及瞳孔散大、對光反射消失，四肢全癱，去大腦強直，生命體征嚴重紊亂最后呼吸心跳停止而死亡。

2.枕骨大孔疝——是由小腦幕下的小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔向椎管內(nèi)移位，故又稱小腦扁桃體疝。常因幕下占位性病變，或作腰穿放出腦脊液過快過多引起。臨床上缺乏特征性表現(xiàn)，容易被誤診。病人常有劇烈頭痛，以枕后部疼痛為甚，反復嘔吐，頸項強直或強迫體位，生命體征改變出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。當延髓呼吸中樞受壓時，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。

3.【問題】防止臍帶脫垂應(yīng)采取的臥位？

【解答】頭低足高位

（1）要求：病人仰臥，枕頭橫立于床頭（保護頭部），床尾墊高15～30cm。

（2）適用范圍

1）肺部分泌物引流，使痰液易于咳出。

2）十二指腸引流，以利于膽汁引流。

3）妊娠時胎膜早破，以防止臍帶脫垂。

4）跟骨及脛骨結(jié)節(jié)牽引時，以利用人體重力作為反牽引力。

4.【問題】肺癌的臨床表現(xiàn)

【解答】肺癌的臨床表現(xiàn)：與肺癌的部位、大小，是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等密切相關(guān)。

（1）早期特別是周圍型肺癌多無癥狀。癌腫增大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，痰中帶血點、血絲或斷續(xù)地少量咯血；大量咯血則很少見。少數(shù)肺癌病人由于腫瘤造成較大的支氣管不同程度的阻塞，可出現(xiàn)胸悶、哮鳴、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。

（2）晚期肺癌壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時，可發(fā)生與受累組織相關(guān)的征象：①壓迫或侵犯膈神經(jīng)導致同側(cè)膈肌麻痹，②壓迫或侵犯喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲帶麻痹、聲音嘶??；③壓迫上腔靜脈導致面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高；④侵犯胸膜出現(xiàn)胸膜腔積液，常為血性，大量積液可引起氣促；⑤癌腫侵犯胸膜及胸壁，有時可引起持續(xù)性劇烈胸痛；⑥侵入縱隔壓迫食管，引起吞咽困難；⑦上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤：可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等而產(chǎn)生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運動障礙，同側(cè)上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、面部無汗等頸交感神經(jīng)綜合征（Horner征）。

（3）非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀如骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指、骨關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。

5.【問題】女性導尿的第一遍和第二遍消毒順序還有男性的消毒方法

【解答】第一次：依次初步消毒陰阜、大陰唇、小陰唇和尿道口，每個棉球限用一次。其順序是由外向內(nèi)，自上而下地進行消毒，注意持物鉗不可觸及肛門。

第二次：消毒尿道口、兩側(cè)小陰唇、再次消毒尿道口。其消毒順序是由內(nèi)→外→內(nèi)，自上而下依次進行消毒。消毒尿道口時應(yīng)停留片刻，使消毒液充分與尿道口黏膜接觸，達到消毒的目的。

男性導尿順序為：陰阜、陰莖背側(cè)、陰莖腹側(cè)、陰囊。再次自尿道口螺旋向外消毒尿道口、陰莖頭、冠狀溝。

6.【問題】膿胸和氣胸區(qū)別

【解答】膿氣胸是膿胸的一種類型，即在有化膿性感染的基礎(chǔ)上膿腔內(nèi)有氣體，出現(xiàn)液平面。發(fā)生原因是由于肺部感染、鄰近組織化膿性病灶、胸部手術(shù)、胸部創(chuàng)傷、敗血癥或膿毒血癥等因素導致膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)，并伴有伴有氣管、食管痿，則膿腔內(nèi)可有氣體，出現(xiàn)液平面。

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染.胸膜腔被致病菌侵入，發(fā)生感染積膿。多由化膿性細菌引起。多數(shù)膿胸繼發(fā)于肺部感染。在小兒，金黃色葡萄球菌肺炎更是常見原因。部分也可因開放性胸外傷、胸內(nèi)手術(shù)、膈下膿瘍或敗血癥所引起。膿液占滿整個胸腔者，稱全膿胸;如膿液局限于部分胸腔內(nèi)，則稱為局限性(包裹性膿胸)。根據(jù)病程長短和病理反應(yīng)，分為急性和慢性兩類。按病程長短分類不確切。在治療上仍應(yīng)根據(jù)病理反應(yīng)和臨床表現(xiàn)來分類比較符合臨床實際。如排除膿液，肺能擴張的膿胸為急性膿胸，以內(nèi)兒科治療為主。如排除膿液，肺仍不能擴張的膿胸為慢性膿胸，則應(yīng)由外科手術(shù)治療。膿胸如為肺膿瘍破裂所致，或并發(fā)支氣管胸膜瘺，則有氣胸同時存在，稱為膿氣胸。膿胸未進行引流，膿液可穿向胸壁皮下組織(稱自潰性膿胸)，潰破后形成膿竇，或向肺部穿破形成支氣管胸膜瘺，膿液經(jīng)支氣管胸膜瘺流入對側(cè)肺內(nèi)引起感染。膿胸還可并發(fā)縱隔膿腫、肋骨或胸骨骨髓炎、敗血癥等并發(fā)癥。急性膿胸大部分繼發(fā)于各種肺炎。慢性膿胸絕大部分由急性膿胸轉(zhuǎn)變而來的。慢性膿胸的主要原因有：(1)急性膿胸沒有及時治療或治療不當;(2)膿胸合并支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺，經(jīng)常有污染物或細菌進入膿腔;膈下膿腫引起的膿胸，膈下感染如未徹底清除或胸內(nèi)有異物殘留等，均可因感染源未清除，而形成慢性膿胸;(3)合并特異性感染，如合并結(jié)核桿菌感染的膿胸。

膿胸臨床表現(xiàn)：

1.急性膿胸:(1)高熱、胸痛、氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘺者有體位性咳痰;(2)患側(cè)胸部呼吸受限，胸廓飽滿，氣管移向?qū)?cè)，肋間隙增寬，叩診濁音或?qū)嵰?膿氣胸叩診上部鼓音，下部濁音)，聽診呼吸音減弱或消失。

2.慢性膿胸：(1)反復發(fā)熱(低熱)、食欲不振、胸部隱痛，氣促、咳嗽、伴支氣管胸膜瘺者咳大量膿痰;(2)慢性消耗性病容、消瘦、貧血、營養(yǎng)不良(血漿蛋白降低)，患側(cè)胸壁塌陷，氣管向患側(cè)移位，肋間隙變窄，呼吸運動受限，叩診實音，呼吸音減弱或消失，脊柱側(cè)彎，杵狀指(趾)。

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