護士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2016年第2期

問題索引：

1.【問題】胎盤早剝和前置胎盤的鑒別診斷？

2.【問題】流產和臨產都會見紅，如何區(qū)分？

3.【問題】心功能分級？

4.【問題】腎血流量增加，血壓如何改變？

5.【問題】產科各徑線解析？

6.【問題】骨盆各徑線的值及各類骨盆的特點？

具體解答:

1.【問題】胎盤早剝和前置胎盤的鑒別診斷

【解答】胎盤早剝：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝。

臨床特點：妊娠晚期突然發(fā)生的腹部持續(xù)性疼痛，伴有或不伴有陰道出血。根據胎盤剝離面的大小和出血量多少可分為：

1.輕型：外出血為主，剝離面通常不超過胎盤的1/3，多見于分娩期。主要癥狀是陰道大量出血，色暗紅，伴輕微腹痛或無腹痛，貧血程度與出血量成正比。腹部檢查：子宮軟，宮縮有間歇，子宮大小符合妊娠月份，胎位清，胎心率多正常，腹部壓痛不明顯或僅有局部輕壓痛。

2.重型：以內出血和混合性出血為主，剝離面超過胎盤面積的1/3，同時有較大的胎盤后血腫，多見于重度子癇前期妊娠期高血壓疾病。主要癥狀為突然發(fā)生的持續(xù)性腹部疼痛和（或）腰酸、腰背痛，程度與胎盤后積血多少呈正相關。嚴重時可出現休克征象?？蔁o陰道流血或少量陰道流血及血性羊水，貧血程度與外出血量不符。腹部檢查：子宮硬如板狀，有壓痛，子宮比妊娠周數大，宮底隨胎盤后血腫增大而增高。若剝離面超過胎盤面積的1/2，胎兒多因缺氧死亡。

前置胎盤：妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達到或覆蓋宮頸內口，其位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。前置胎盤是妊娠晚期嚴重并發(fā)癥，也是妊娠晚期陰道流血最常見的原因。

臨床表現及分類：妊娠晚期或臨產時，發(fā)生無誘因、無痛性反復陰道流血是前置胎盤的主要癥狀，偶有發(fā)生于妊娠20周左右者。陰道流血時間的早晚、反復發(fā)作的次數、流血量的多少與前置胎盤的類型有關。按胎盤邊緣與子宮頸內口的關系前置胎盤可分為3種類型：

1.完全性前置胎盤：子宮頸內口全部為胎盤組織所覆蓋，又稱中央型前置胎盤。初次出血早，約在妊娠28周，反復出血次數頻繁，量較多。

2.部分性前置胎盤：子宮頸內口部分為胎盤組織覆蓋。出血情況介于完全性前置胎盤和邊緣性前置胎盤之間。

3.邊緣性前置胎盤：胎盤附著于子宮下段，邊緣不超越子宮頸內口。初次出血發(fā)生較晚，多于妊娠37～40周或臨產后，量較少。

病人可出現貧血，貧血程度與出血量成正比，出血嚴重者可發(fā)生休克，還可導致胎兒缺氧、宮內窘迫，甚至死亡。前置胎盤常合并胎位異常、胎先露下降受阻；分娩時易出現產后大出血；產后易發(fā)生產褥感染。

2.【問題】流產和臨產都會見紅，如何區(qū)分？

【解答】臨產開始的標志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5～6分鐘，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

凡妊娠不足28周、胎兒體重不足1000g而終止者，稱為流產。發(fā)生于妊娠12周以前者稱早期流產，發(fā)生在妊娠12周至不足28周者稱晚期流產。

胎兒只有足月生產叫臨產，不足28周見紅是流產（胎兒是成活不了的），所以有孕周的不同。

3.【問題】心功能分級

【解答】心力衰竭的嚴重程度通常采用美國紐約心臟病學會的心功能分級方法。

Ⅰ級：心臟病患者日?；顒硬皇芟拗疲话慊顒硬灰鸱α?、呼吸困難等心衰癥狀。

Ⅱ級：心臟病患者體力活動輕度受限，休息時無自覺癥狀，一般活動下可出現心衰癥狀。

Ⅲ級：心臟病患者體力活動明顯受限制，低于平時一般活動即引起心衰癥狀。

Ⅳ級：心臟病患者不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下也存在心衰癥狀，活動后加重。

4.【問題】腎血流量增加，血壓如何改變？

【解答】腎血流量減低，可見于：

慢性腎功能不全或慢性腎盂腎炎晚期，由于腎血管受損而致腎血流量減低。

高血壓病早期，由于血管痙攣，腎動脈硬化時有效血管床減少。

休克、心功能不全時，腎血流量可呈一過性明顯降低。

腎血流量升高，可見于：

急性腎小球腎炎早期，由于充血，腎血流量可呈正?；蛏?。

代謝性疾病如肢端肥大癥、巨人癥腎血流量可升高。

腎血流量在動脈血壓一定的變動范圍內（80～180mmhg）能保持恒定的現象稱為腎血流量的自身調節(jié)，這種調節(jié)方式不僅使腎血流量保持相對恒定，而且使GFR（腎小球率過濾）保持相對恒定，可防止腎的水鈉排泄因血壓波動而出現大幅波動。腎動脈灌注壓超出80～180mmhg的范圍時，腎血流量將隨灌注壓的改變而發(fā)生相應的變化。

當腎血管的灌注壓升高時，腎入球小動脈血管平滑肌因壓力升高而受到的牽張刺激加大，使平滑肌的緊張性加強，阻力加大，反之當腎入球小動脈血管平滑肌因壓力降低而受到的牽張刺激減小，使平滑肌的緊張性減弱，阻力減小。但是在腎動脈血壓低于80mmhg時，平滑肌舒張達到極限，當血壓高于180mmhg時，平滑肌收縮達到極限。

5.【問題】產科各徑線解析

【解答】髂棘間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側髂前上棘外緣的距離，正常值為23～26cm。

髂嵴間徑：孕婦取伸腿仰臥位，測量兩側髂嵴外緣最寬的距離，正常值為25～28cm。

以上兩徑線可間接推測骨盆入口橫徑的長度。

骶恥外徑：孕婦取左側臥位，右腿伸直，左腿屈曲，測量第五腰椎棘突下凹陷處（相當于腰骶部米氏菱形窩的上角）至恥骨聯合上緣中點的距離，正常值18～20cm。此徑線可間接推測骨盆入口前后徑長短，是骨盆外測量中最重要的徑線。

骶恥內徑：也稱對角徑。正常值為12.5～13cm，此值減去1.5～2cm，即為真結合徑值，正常值為11cm。如觸不到骶岬，說明此徑線＞12.5cm。

6.【問題】骨盆各徑線的值及各類骨盆的特點

【解答】髂棘間徑正常值為23～26cm；髂嵴間徑正常值為25～28cm；骶恥外徑正常值18～20cm；出口橫徑正常值為8.5～9.5cm。平均值9cm；骶恥內徑也稱對角徑，正常值為12.5～13cm。

扁平骨盆的特點是骨盆入口平面呈橫扁圓形，骶恥外徑小于18cm，前后徑小于10cm，對角徑小于11.5cm。

漏斗骨盆的特點是骨盆入口平面各徑線正常，兩側骨盆壁向內傾斜，狀似漏斗；中骨盆及出門平面明顯狹窄，坐骨棘間徑小于10cm，坐骨結節(jié)間徑小于8cm，恥骨弓角度小于90°，坐骨結節(jié)間徑與出口后矢狀徑之和小于15cm。

均小骨盆外形屬女性骨盆，但骨盆每個平面的徑線均小于正常值2cm或更多。

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