護士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2015年第9期

問題索引：

1.【問題】壓瘡原因、臨床分級和護理怎么區(qū)分？

2.【問題】硬膜下，硬膜外血腫如何區(qū)分？

3.【問題】腸套疊要使用什么方法治療？

4.【問題】消化性潰瘍大出血病人護理中，為什么是用冰鹽水洗胃呢？

5.【問題】首先提出護理程序的學者是誰？

具體解答:

1.【問題】壓瘡原因、臨床分級和護理怎么區(qū)分？

壓瘡發(fā)生的原因

1.力學因素

（1）壓力：垂直壓力是造成壓瘡的最主要因素。局部組織持續(xù)受壓，可導致毛細血管血液循環(huán)障礙，造成組織缺氧，引起組織損害，導致壓瘡的發(fā)生。多見于長時間不改變體位者，如長期臥床、長時間坐輪椅的病人。

（2）摩擦力：病人在床上活動或搬運病人時，皮膚受到床單和衣服表面的逆行阻力摩擦，易損傷皮膚角質(zhì)層。當皮膚被擦傷后，再受到汗?jié)n、尿液、糞便等的浸漬時，更易發(fā)生壓瘡。

（3）剪切力：剪切力是兩層組織相鄰表面間的滑行，產(chǎn)生進行性地相對移動所引起的、由摩擦力和壓力相加而成。剪切力與體位的關(guān)系極為密切，如病人平臥時抬高床頭可使身體下滑，產(chǎn)生剪切力，使皮膚血液循環(huán)障礙，發(fā)生壓瘡。

2.理化因素刺激皮膚經(jīng)常受潮濕、摩擦、排泄物等理化因素的刺激，如大量汗液、大小便失禁、床單皺褶、床上碎屑等，損害皮膚。

3.全身營養(yǎng)不良或水腫營養(yǎng)不良是導致壓瘡的內(nèi)因。全身營養(yǎng)不良或水腫的病人皮膚組織較薄，抵抗力弱，一旦受壓，缺血、缺氧更為嚴重，易導致皮膚破損。常見于長期發(fā)熱、年老體弱、水腫、癱瘓、昏迷及惡病質(zhì)等病人。

4.受限制的病人使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當，均可致局部組織血液循環(huán)障礙，導致組織缺血壞死。

根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程及輕重程度不同，可分為三期:

1.淤血紅潤期為壓瘡初期，受壓的局部皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或觸痛，但皮膚表面無破損，為可逆性改變。

2.炎性浸潤期紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)仍舊得不到改善，靜脈回流受阻，受壓皮膚表面顏色轉(zhuǎn)為紫紅，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮出現(xiàn)水皰。水皰極易破潰，顯露出潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人感覺疼痛。

3.潰瘍期靜脈血液回流嚴重受阻，局部淤血導致血栓形成，組織缺血、缺氧。輕者淺層組織感染，膿液流出，潰瘍形成，病人感覺疼痛加重；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味。感染可向周圍及深部擴展，常達骨骼，甚至造成敗血癥。

壓瘡護理

1.淤血紅潤期護理要點:此期應及時去除病因，積極采取各種措施，防止局部繼續(xù)受壓，增加翻身次數(shù)，避免摩擦、潮濕等刺激，保持局部清潔、干燥，促進局部血液循環(huán)，改善全身營養(yǎng)狀況。

2.炎性浸潤期護理要點:保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破的小水皰可用無菌紗布包扎，并減少摩擦，預防感染，促進其自行吸收；大水皰應先消毒局部皮膚，再用無菌注射器抽出水皰內(nèi)液體（不可剪去表皮），表面涂以消毒液，并用無菌敷料包扎。如水皰已破潰，應消毒創(chuàng)面及其周圍皮膚，再用無菌敷料包扎。

3.潰瘍期護理要點:此時應解除壓迫，清潔創(chuàng)面，祛腐生新，促其愈合。根據(jù)傷口情況，按外科換藥法給予相應處理。常用生理鹽水、3%過氧化氫等溶液沖洗創(chuàng)面，去除壞死組織，再外敷抗生素（根據(jù)創(chuàng)面細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果選用），并用無菌敷料包扎。同時也可輔以物理療法，如紅外線燈照射、雞蛋內(nèi)膜覆蓋、白糖覆蓋、局部氧療等，以促進創(chuàng)面愈合。對大面積、深達骨質(zhì)的壓瘡，如上述治療不理想時，可采用外科治療，如手術(shù)修刮引流、清除壞死組織、植皮修補缺損組織等，加速壓瘡愈合，縮短病程，減輕痛苦，提高治愈率。

2.【問題】硬膜下，硬膜外血腫如何區(qū)分？

硬腦膜下血腫指位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫。是顱腦損傷常見的繼發(fā)性損害，出血來源多為腦皮質(zhì)的血管撕裂，可伴有腦挫裂傷或腦內(nèi)血腫。慢性硬腦膜下血腫系屬頭傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，好發(fā)于小兒及老年人，頭傷輕微，起病隱襲，臨床表現(xiàn)無明顯特征，容易誤診。從受傷到發(fā)病的時間，一般在1～3個月。根據(jù)其受傷后出現(xiàn)臨床癥狀和體征的時間不同分為急性、亞急性和慢性三種類型，頭部受傷后3天以內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為急性硬腦膜下血腫；3天至3周出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為亞急性硬腦膜下血腫；3周以上出現(xiàn)顱內(nèi)血腫癥狀者稱為慢性硬腦膜下血腫。

硬腦膜外血腫是指血液積聚于顱骨與硬腦膜之間的血腫。因頭部遭受外力直接打擊，產(chǎn)生顱骨骨折或顱骨局部變形而造成血管損傷出血所致。典型的臨床表現(xiàn)為頭傷后發(fā)生短暫昏迷，醒后出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀再次發(fā)生昏迷，并有腦疝表現(xiàn)。其發(fā)生率在閉合性顱腦損傷中占2～3%，在顱內(nèi)血腫中占25～30%，大多數(shù)為急性者和單發(fā)性血腫。硬腦膜外血腫是顱腦損傷中最為嚴重的繼發(fā)性病變之一，治療效果與及時診治密切相關(guān)。

3.【問題】腸套疊要使用什么方法治療？

腸套疊治療原則是解除腸道梗阻和矯正全身生理紊亂。根據(jù)梗阻情況可采取非手術(shù)治療或手術(shù)治療。非手術(shù)治療方法包括：禁食禁飲、胃腸減壓、解痙止痛、矯正體液失調(diào)、防治感染和中毒。常用手術(shù)治療方法包括：粘連松解術(shù)、腸切開取除異物、腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復位術(shù)、腸切除腸吻合術(shù)、短路手術(shù)、腸造口術(shù)等。

4.【問題】消化性潰瘍大出血病人護理中，為什么是用冰鹽水洗胃呢？

冰鹽水洗胃：可使胃黏膜血管收縮，胃部血流量減少，門脈壓力降低，利于血塊排出，利于胃壁肌肉收縮而止血。排出血塊后，局部止血藥可直接作用于創(chuàng)面，增加止血藥的效果。負壓引流使酸性分泌物及時引流，減少對胃黏膜的刺激，有利于止血。

5.【問題】首先提出護理程序的學者是誰？

1955年，美國護理學利迪婭•赫爾首先提出了護理程序一詞。

1965年威登貝克等3名護理學者提出護理程序的三步驟模式。

至1967年，尤拉和沃爾什提出護理程序為四個步驟，即評估、計劃、實施、評價。

1973年美國護士學會成立了“全國護理診斷分類小組”，護理程序發(fā)展為目前的五個步驟即評估、診斷、計劃、實施、評價。

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