妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響是什么?
妊娠合并心臟病的種類和對妊娠的影響是什么?為了幫助各位考生更好的復(fù)習(xí)護(hù)士資格考試,為您提供以下知識匯總:
目前在妊娠合并心臟病患者中,先天性心臟病占35%~50%,位居第一。其余依次為風(fēng)濕性心臟病、妊娠期高血壓疾病性心臟病、圍產(chǎn)期心肌病、貧血性心臟病及心肌炎等。不同類型心臟病的發(fā)病率,因不同國家及地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有一定差異。
1.先天性心臟病(congenitalheartdefects)
(1)左向右分流型先天性心臟病
1)房間隔缺損(atrialse}1ialdefect)是最常見的先天性心臟病,占20%左右。對妊娠的影響,取決于缺損的大小。缺損面積<lcm2者多無癥狀,僅在體檢時被發(fā)現(xiàn)。多能耐受妊娠及分娩。若缺損面積較大,妊娠期及分娩期由于肺循環(huán)阻力增加、肺動脈高壓、右心房壓力增加,妊娠期體循環(huán)阻力下降、分娩期失血、血容量減少,可引起右至左的分流出現(xiàn)發(fā)紺,極有可能發(fā)生心力衰竭。房間隔缺損面積>2cm2者,最好妊娠前手術(shù)矯治后再妊娠。
2)室間隔缺損(ventriculal-septaldefect)可單獨存在,或與其他心臟畸形合并存在。缺損大小及肺動脈壓力的改變,直接影響血流動力學(xué)變化。缺損面積<1.25cm2,既往無心衰史,也無其他并發(fā)征者,較少發(fā)生肺動脈高壓和心力衰竭,一般能順利度過妊娠與分娩期。室間隔缺損較大,常較早出現(xiàn)癥狀,多在兒童期肺動脈高壓出現(xiàn)前已行手術(shù)修補,若缺損較大且未修補的成人,易出現(xiàn)肺動脈高壓和心力衰竭,且細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的發(fā)生率也較高。妊娠能耐受輕、中度的左向右分流,當(dāng)肺動脈壓接近或超過體循環(huán)水平時,將發(fā)展為右向左分流或艾森曼格綜合征,孕產(chǎn)婦死亡率將高達(dá)30%~50%。后者應(yīng)禁止妊娠,如果避孕失敗,應(yīng)于妊娠早期行治療性人工流產(chǎn)。
3)動脈導(dǎo)管未閉(patentductusarteriosus)是較多見的先天性心臟病。兒童期可手術(shù)治愈,故妊娠合并動脈導(dǎo)管未閉者并不多見。與其他分流一樣,妊娠結(jié)局與動脈導(dǎo)管未閉部分的管徑大小有關(guān),較大分流的動脈導(dǎo)管未閉,妊娠前未行手術(shù)矯治者,由于大量動脈血流向肺動脈,肺動脈高壓使血流逆轉(zhuǎn)出現(xiàn)發(fā)紺和心力衰竭。若妊娠早期已有肺動脈高壓或有右向左分流者,建議終止妊娠。未閉動脈導(dǎo)管口徑較小、肺動脈壓正常者,妊娠期一般無癥狀,可繼續(xù)至妊娠足月。
(2)右向左分流型先天性心臟病
臨床上以法洛四聯(lián)癥及艾森曼格綜合征最常見。一般多有復(fù)雜的心血管畸形,未行手術(shù)矯治者很少存活至生育年齡。此類患者對妊娠期血容量增加和血流動力學(xué)改變的耐受力極差,孕婦和胎兒死亡率可高達(dá)30%~50%。若發(fā)紺嚴(yán)重,自然流產(chǎn)率可高達(dá)80%,故這類心臟病婦女不宜妊娠,若已妊娠也應(yīng)盡早終止。經(jīng)手術(shù)治療后心功能為I~Ⅱ級者,可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠。
(3)無分流型先天性心臟病
1)肺動脈口狹窄單純肺動脈口狹窄的預(yù)后一般較好,多數(shù)可存活至生育期。輕度狹窄者,能度過妊娠及分娩期。重度狹窄(瓣口面積減少60%以上)者,由于妊娠期及分娩期血容量及心排出量增加,加重右心室負(fù)荷,嚴(yán)重時可發(fā)生右心衰竭。因此,嚴(yán)重肺動脈口狹窄宜于妊娠前行手術(shù)矯治。
2)主動脈縮窄雖為常見的先天性心血管異常,但女性少見,所以,妊娠合并主動脈狹窄較少見。此病常伴其他心血管畸形,預(yù)后較差,合并妊娠時20%會發(fā)生各種并發(fā)征,死亡率3.5%~9%。圍產(chǎn)兒預(yù)后也較差,胎兒死亡率10%~20%。新生兒患主動脈狹窄發(fā)生率3.6%~4%。輕度動脈狹窄,心臟代償功能良好,患者可在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠。中、重度狹窄者即使經(jīng)手術(shù)矯治,也應(yīng)勸告避孕或在孕早期終止妊娠。
3)馬方綜合征(Marfansyndrome)為結(jié)締組織遺傳性缺陷導(dǎo)致主動脈中層囊性退變。本病患者妊娠時死亡率為4%~50%,死亡原因多為血管破裂。胎兒死亡率超過10%?;急静D女應(yīng)勸其避孕,妊娠者若B型超聲心動圖發(fā)現(xiàn)主動脈根部直徑>40mm時,應(yīng)勸其終止妊娠?;急静∪焉飼r應(yīng)嚴(yán)格限制活動,控制血壓,必要時使用β受體阻滯劑以降低心肌收縮力。
2.風(fēng)濕性心臟病
(1)二尖瓣狹窄最多見,占風(fēng)濕性心臟病的2/3~3/4。由于血流從左房流入左室受阻,妊娠期血容量增加和心率加快,舒張期左室充盈時間縮短,可發(fā)生肺淤血和肺水腫。無明顯血流動力學(xué)改變的輕度二尖瓣狹窄者,可耐受妊娠:二尖瓣狹窄越嚴(yán)重,血流動力學(xué)改變越明顯,妊娠危險性越大,肺水腫和心力衰竭的發(fā)生率越高,孕婦與胎兒死亡率越高。尤其在分娩和產(chǎn)后死亡率更高。因此,病變較嚴(yán)重、伴有肺動脈高壓患者,應(yīng)在妊娠前糾正二尖瓣狹窄,已妊娠者宜早期終止。
(2)二尖瓣關(guān)閉不全由于妊娠期外周阻力下降,使二尖瓣反流程度減輕,故二尖瓣關(guān)閉不全一般情況下能較好耐受妊娠。
(3)主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全者,妊娠期外周阻力降低可使主動脈反流減輕,一般可耐受妊娠。主動脈瓣狹窄增加左心射血阻力,嚴(yán)重者應(yīng)手術(shù)矯正后再考慮妊娠。
妊娠期高血壓疾病孕婦,以往無心臟病病史及體征,突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭,稱為妊娠期高血壓疾病性心臟病,系因冠狀動脈痙攣、心肌缺血、周圍小動脈阻力增加、水鈉潴留及血黏度增加等因素加重心臟負(fù)擔(dān)而誘發(fā)急性心力衰竭。合并中、重度貧血時,更易發(fā)生心肌受累。這種心臟病在發(fā)生心力衰竭之前,常有干咳,夜間明顯,易誤認(rèn)為上呼吸道感染或支氣管炎而延誤診療時機(jī)。診斷及時,治療得當(dāng),常能度過妊娠及分娩期,產(chǎn)后病因消除,病情會逐漸緩解,多不遺留器質(zhì)性心臟病變。
4.圍產(chǎn)期心肌病
指發(fā)生于妊娠晚期至產(chǎn)后6個月內(nèi)的擴(kuò)張性心肌病,其特征為既往無心血管疾病病史的孕婦,出現(xiàn)心肌收縮功能障礙和充血性心力衰竭。確切病因不清,可能與病毒感染、免疫、高血壓、肥胖、營養(yǎng)不良及遺傳等因素有關(guān)。發(fā)生于妊娠晚期占10%,產(chǎn)褥期及產(chǎn)后3個月內(nèi)最多,約占80%,產(chǎn)后3個月以后占10%。
臨床表現(xiàn)不盡相同,主要表現(xiàn)為呼吸困難、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、胸痛、肝大、水腫等心力衰竭的癥狀:25%~40%患者出現(xiàn)相應(yīng)器官栓塞癥狀。輕者僅有心電圖T波改變而無癥狀。胸部X線攝片見心臟普遍增大、肺淤血。心電圖示左室肥大、ST段及T波異常改變,可伴有各種心律失常,B型超聲心動圖顯示心腔擴(kuò)大,以左室、左房大為主,室壁運動普遍減弱,射血分?jǐn)?shù)減少。部分患者可因發(fā)生心力衰竭、肺梗死或心律失常而死亡。初次心力衰竭經(jīng)早期治療后,1/3~1/2患者可以完全康復(fù),再次妊娠可能復(fù)發(fā)。
目前本病缺乏特異性的診斷手段,主要根據(jù)病史、癥狀體征及輔助檢查,心內(nèi)膜或心肌活檢可見心肌細(xì)胞變性、壞死伴炎性細(xì)胞浸潤,對鑒別診斷有意義。治療應(yīng)在安靜休息、增加營養(yǎng)和低鹽飲食的基礎(chǔ)上,針對心衰給予強心利尿劑及血管擴(kuò)張劑,有栓塞征象可適當(dāng)應(yīng)用肝素、腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及醛固酮受體拮抗劑對本病有效。曾患圍產(chǎn)期心肌病、心力衰竭且遺留心臟擴(kuò)大者,應(yīng)避免再次妊娠。
5.心肌炎(myocarditis)
為心肌本身局灶性或彌漫性炎性病變??砂l(fā)生于妊娠任何階段,病因主要是病毒感染(柯薩奇B、A,ECHO,流感病毒和皰疹病毒等),其他還可由細(xì)菌、真菌、原蟲、藥物、毒物反應(yīng)或中毒所致。臨床表現(xiàn)缺乏特異性,可為隱匿性發(fā)病。常有發(fā)熱、咽痛、咳嗽、惡心、嘔吐、乏力,之后出現(xiàn)心悸、胸痛、呼吸困難和心前區(qū)不適。檢查可見與發(fā)熱不平行的心動過速、心臟擴(kuò)大和和心電ST段及T波異常改變和各種心律失常,特別是房室傳導(dǎo)阻滯和室性期前收縮等。輔助檢查見白細(xì)胞增高,紅細(xì)胞沉降率升高,C-反應(yīng)蛋白增加,心肌酶譜升高,發(fā)病3周后血清抗體都增高4倍等,均有助于心肌炎的診斷。急性心肌炎病情控制良好者,可在密切監(jiān)護(hù)下妊娠。心功能嚴(yán)重受累者,妊娠期發(fā)生心力衰竭得危險性很大??滤_奇B組病毒感染所致心肌炎,病毒有可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)感染,發(fā)生胎兒及新生兒先天性心律失常及心肌損害,但確切發(fā)生率還不十分清楚。
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