概述

　　無癥狀性心肌缺血（asymptomatic ischemia）也叫隱匿型冠心病，無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。病人有冠狀動脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)支循環(huán)，或病人痛閾較高因而無疼痛癥狀。其心肌缺血的心電圖表現(xiàn)可見于靜息時，或僅在增加心臟負(fù)荷時才出現(xiàn)，常為動態(tài)心電圖記錄所發(fā)現(xiàn)。

　　無癥狀性心肌缺血廣泛存在于各種類型冠心病的病程中，Cohn將其分為三種類型：Ⅰ型：臨床完全無癥狀和冠心病病史的心肌缺血；Ⅱ型：急性心肌梗死后的無癥狀性心肌缺血；Ⅲ型：心絞痛患者伴有的無癥狀性心肌缺血發(fā)作。

　　病因和發(fā)病機制

　　無癥狀性心肌缺血是冠狀動脈粥樣硬化造成冠狀動脈狹窄和心肌供血不足。無癥狀性心肌缺血的發(fā)作和冠狀動脈痙攣有密切的關(guān)系。

　　臨床表現(xiàn)

　　病人多屬中年以上，無心肌缺血的癥狀，在體格檢查時發(fā)現(xiàn)心電圖（靜息、動態(tài)或負(fù)荷試驗）有ST段壓低、T波倒置等變化，放射性核素心肌顯影（靜息或負(fù)荷試驗），或超聲心動圖示有心肌缺血表現(xiàn)。

　　本病病人與其他類型冠心病病人的不同，在于并無臨床癥狀，但它又不是單純的冠狀動脈粥樣硬化，因為已有心肌缺血的客觀表現(xiàn)，即心電圖、放射性核素心肌顯影，或超聲心動圖顯示心臟已受到冠狀動脈供血不足的影響?？梢哉J(rèn)為是早期的冠心病（但已不一定是早期的冠狀動脈粥樣硬化），它可能突然轉(zhuǎn)為心絞痛或心肌梗塞，亦可能逐漸演變?yōu)樾募±w維化出現(xiàn)心臟增大，發(fā)生心力衰竭或心律失常，個別病人亦可能猝死。診斷出這類病人，可為他們提供較早期治療的機會。

　　實驗室及其他檢查

　　1、運動心電圖試驗是診斷冠心病心肌缺血的敏感性指標(biāo)47%~81%，特異性為69%~96%.運動心電圖的典型變化可提示診斷。

　　2、動態(tài)心電圖診斷冠心病心肌缺血的敏感性為55%，特異性是76.9%.其中53.1%的心絞痛患者和54%的心肌梗死患者可監(jiān)測到無癥狀性心肌缺血發(fā)作。診斷標(biāo)準(zhǔn)是ST段呈水平型或下斜型壓低〉=1mm，持續(xù)時間〉=1分鐘，相鄰兩次的ST段改變間隔時間〉=1分鐘，又無心絞痛及等同癥狀者。

　　3、運動核素心肌顯影臨床常用運動201T1心肌斷層顯像或運動99mTc-MIBI，是診斷心肌缺血較敏感的方法，其敏感性為70%~100%，特異性75%~100%，其診斷價值優(yōu)于運動心電圖試驗和動態(tài)心電圖檢查，可提高檢出率。

　　診斷診斷主要根據(jù)靜息、動態(tài)或負(fù)荷試驗的心電圖檢查，放射性核素心肌顯影和（或）超聲心動圖發(fā)現(xiàn)病人有心肌缺血的改變，而無其他原因解釋，又伴有動脈粥樣硬化的易患因素。進行選擇性冠狀動脈造影檢查可確立診斷。

　　鑒別診斷（1）自主神經(jīng)功能失調(diào)：

　　本病有腎上腺素能β受體興奮性增高的類型中，病人心肌耗氧量增加，心電圖可出現(xiàn)ST段壓低和T波倒置等改變（參見“心臟神經(jīng)官能癥”），病人多表現(xiàn)為精神緊張和心率增快。服普奈洛爾10～20mg后2小時，心率減慢后再作心電圖檢查，可見ST段和T波恢復(fù)正常，有助于鑒別。

　　（2）其他心肌炎、心肌病、心包病、其它心臟病、電解質(zhì)失調(diào)、內(nèi)分泌病和藥物作用等情況都可引起ST段和T波改變，診斷時要注意拼除，但根據(jù)其各自的臨床表現(xiàn)不難作出鑒別。

　　治療

　　1、完全無癥狀心肌缺血（Ⅰ型）

　　消除危險因素，避免誘因，采用抗心肌缺血藥物（硝酸酯、β阻滯劑）和阿司匹林預(yù)防性治療。對多支冠脈病變或左主干病變，尤其是有左室功能不全者，應(yīng)采用PCI和冠狀動脈旁路手術(shù)。

　　2、心肌梗死后的無癥狀性心肌缺血（Ⅱ型）

　　β阻滯劑有心肌保護作用，抗心肌缺血藥物可延長運動時間，減輕運動時發(fā)生的無癥狀左室功能異常及無癥狀心肌缺血。有手術(shù)指征者應(yīng)采用PCI和冠狀動脈旁路手術(shù)。

　　3、Ⅲ型無癥狀心肌缺血積極采用抗心肌缺血藥物治療，控制心絞痛發(fā)作。無癥狀性心肌缺血的發(fā)作和冠狀動脈痙攣有密切的關(guān)系，藥物治療首選鈣拮鈧劑。根據(jù)患者冠狀動脈造影結(jié)果和具體病情選擇PCI和外科手術(shù)治療。

　　預(yù)后

　　由于本病是冠心病的早期或建立了較好的側(cè)支循環(huán)的階段，故預(yù)后一般較好，治療得當(dāng)可防止發(fā)展為嚴(yán)重的類型，特別是猝死。由于本病臨床表現(xiàn)無特異性，容易被誤診、漏診，影響冠心病的發(fā)現(xiàn)和治療，預(yù)后甚至更差。有3支病變或左主干病變易發(fā)生急性心肌梗死和猝死。