眾所周知，中醫(yī)的生命在臨床，歷代名醫(yī)醫(yī)案為我們留下了許許多多的寶貴經(jīng)驗。中醫(yī)醫(yī)案不僅是中醫(yī)理論的有力驗證，也是中醫(yī)理論不斷發(fā)展的搖籃。近哲章太炎先生指出：“中醫(yī)之成績，醫(yī)案最著。欲求前人之經(jīng)驗心得，醫(yī)案最有線索可尋，循此鉆研，事半功倍?！鼻宕t(yī)家周學海也曾斷言：“宋以后醫(yī)書，唯醫(yī)案最好看，不似注釋古書之多穿鑿也。每部醫(yī)案中，必有一生最得力處，潛心研究，最能汲取眾家之所長。”由此可見，要挖掘中醫(yī)寶庫，要總結前人經(jīng)驗，研究其學術思想，要提高臨床療效，要升華新的理論，均有必要認真研究中醫(yī)醫(yī)案學。本文就中醫(yī)醫(yī)案學的悠久歷史和光輝成就予以概述。

　　悠久的歷史

　　劉權之在《杏軒醫(yī)案》序文中說：“醫(yī)案之作，謂與《靈樞》、《素問》并傳可也?！倍x利恒則認為醫(yī)案之作始于《史記》，兩說孰是孰非？言始于《史記》者，是因為《史記·扁鵲倉公列傳》中有25則診籍。由于這些是現(xiàn)存最早而且較為完整的醫(yī)案記載，故謝說為是。然而下述證據(jù)又足以說明劉氏之不非，請試言之。

　　殷墟甲骨文中已經(jīng)有關于某人某時患某病或愈或不愈的記載，可勉強稱之為原始醫(yī)案，惜其簡而未確；但成于東周或春秋早期的《周禮·天官冢宰》中有關醫(yī)師一章中已經(jīng)將醫(yī)生分為食醫(yī)、疾醫(yī)、瘍醫(yī)和獸醫(yī)四類，統(tǒng)由醫(yī)師管轄：“醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以共（供）醫(yī)事。凡邦之有疾病者、秓瘍者造焉，則使醫(yī)分而治之。歲終則稽其醫(yī)事以制其食。十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下?！边@不僅說明彼時醫(yī)學已經(jīng)相當成熟、齊備、有詳細的分工，而且已經(jīng)制定出完善的醫(yī)事制度和考核標準。這其中尤其值得我們注重的是西周時期的醫(yī)療行政長官為了制定他所管轄的醫(yī)生俸祿的多寡而做的年終考核所憑借的“醫(yī)事”到底指的是什么？毫無疑問，一定是一個個的醫(yī)案記錄，可惜這些寶貴的醫(yī)案資料未能保存下來。但不能因為我們現(xiàn)在看不到就否定它當時曾經(jīng)存在，所以我認為周代的醫(yī)案可謂是確而未詳。由此言之，謂醫(yī)案與《靈》《素》并傳是可信的。然而其后的《左傳》、《呂氏春秋》及其他諸子書中均記錄有少量的醫(yī)案這應是確鑿無誤的。如《左傳·昭公元年》就記有晉平公乏嗣的案例，即公孫僑論斷晉平公之疾，明確指出其病因是由于“同姓相婚，其生不殖?！边@與《周禮》“同姓而婚，其殖不藩”和《國語·晉語》“同姓不婚，惡不殖也，是故娶妻避其同姓”是一脈相承的，說明我們的先民在周代就已經(jīng)提出了近親不能結婚的科學主張。而大家所熟知的“秦醫(yī)緩和”的故事正是《左傳·成公十年》醫(yī)緩為晉景公治病和《左傳·昭公元年》醫(yī)和為晉平公治病的病案記載。再如《呂氏春秋·至忠》有文摯用盛怒之法治愈齊盡王頭痛病的精彩案例，這是以情志療法治療疾病最典型也是最早的案例。他如王充《論衡·福虛篇》記載有楚惠王吞水蛭而瘀血宿疾得以痊愈、《漢書·外戚傳》記載有女醫(yī)生淳于衍用附子澤蘭丸給新產(chǎn)的許皇后服用，以致身死等等，均可以看作是早期的醫(yī)案。只是都未能規(guī)范，更未形成規(guī)模。比較起來，司馬遷《史記·扁鵲倉公列傳》所載的扁鵲入虢之診和望齊侯之色以及倉公診籍25首才算得上迄今為止有文字記載的最早而又較為完整的醫(yī)案之作。這也正是謝利恒氏認為醫(yī)案之作始于《史記》的確切依據(jù)。

　　由此以降，諸如《華佗傳》、《仲景傳》以及《周書》、《南史》、《北史》、《唐書》等等無不載有醫(yī)案的零金碎玉。如《三國志·華佗傳》中記載華佗治療曹操頭風等6則醫(yī)案。還有《晉書·魏永之傳》記有魏氏天生兔唇，通過手術割補治愈一案，應是世界最早的兔唇修補手術的記載。再有就是《南史》所記薛伯宗精于外科，用移陟之術治愈公孫泰背疽；徐文伯用消石湯治愈宋路太后之結石；《北齊書》記有褚澄用一升紫蘇治愈李道念冷積；《南齊書》記有褚淵用冷水灌沐法治愈傖父內(nèi)熱外感證；《北史·藝術傳》中還記有馬嗣明以醋石粉外涂治毒腫；徐之才用湯劑治愈武成王的視覺異常；姚僧垣以三劑湯藥治愈金州刺史伊婁穆之痛痹；《唐書·方技傳》中記有許胤宗用黃芪防風湯熏蒸法治愈皇太后之中風；李洞之用針灸助產(chǎn)使長孫皇后生下高宗；秦鳴鶴針刺百會、腦戶二穴治愈高宗頭風等等。至于筆記、雜談、小說、志異之類亦不乏醫(yī)案、醫(yī)話之記述。如《續(xù)異錄》中記有名醫(yī)梁革用針刺心下、鑿齒納藥的方法治愈御史崔氏妾之尸厥；《玉堂閑語》記有揚州醫(yī)生用乳香酒麻醉，然后開顱治愈一嚴重麻風等等。然而由漢迄唐，均未見醫(yī)案專著。散見于經(jīng)史藝文中之醫(yī)案醫(yī)話亦未分家。

　　由此可見，醫(yī)案之作，起源甚早，說它始于《史記》也好，說它與《靈》《素》并傳也好，都說明醫(yī)案有著悠久的歷史。

　　輝煌的成就

　　1、個案專著的出現(xiàn)

　　宋代是我國醫(yī)藥科學飛速發(fā)展的時期，宋朝政府對醫(yī)學發(fā)展比較重視，如宋代醫(yī)官名額甚眾?；兆谛湍觊g自和安大夫至翰林醫(yī)官凡一百十七人，直局到祗侯凡九百七十九人。總數(shù)多至一千余名，為周秦以來所僅見。政府成立校正醫(yī)書局校訂醫(yī)書（《傷寒論》、《金匱玉函經(jīng)》、《素問》等）；組織人力修訂本草（《開寶本草》、《嘉祐本草》），官修方書（《太平圣惠方》、《圣濟總錄》、《太平惠民和劑局方》）等。印刷術的發(fā)明，使醫(yī)學書籍得以大量印刷和廣泛流傳。而此時名醫(yī)輩出且各展所長，發(fā)揚光大。醫(yī)案的書寫與積累受到各醫(yī)家的普遍重視，而且已成為國家醫(yī)官考試學生的內(nèi)容之一。宋代的太醫(yī)局注重醫(yī)學生實際醫(yī)療技術的訓練，每年的第三場考試內(nèi)容即為“假令病法三道”，其實就是對假設的三個病案進行分析處理，也即辨證論治要求理法方藥四平八穩(wěn)，絲絲入扣。高年級的醫(yī)學生還承擔為其他三學（太學、律學、武學）學生及各營將士治病的任務。并按統(tǒng)一規(guī)格（官方統(tǒng)一發(fā)印紙）紀錄治療經(jīng)過和結果，保存下來。這就使得醫(yī)案數(shù)量空前增多。

　　最重要的是宋代已經(jīng)產(chǎn)生了個案專著，最經(jīng)典的要數(shù)成書于1133年的許叔微所著《傷寒九十論》。此系作者運用《傷寒論》的理法方藥治療并論述九十種傷寒病證，其特點是先案后論。它不僅僅是第一部醫(yī)案專著，而且也是最早的傷寒醫(yī)案專集。每案之后所附的論述猶如現(xiàn)今的病案討論，借鑒前賢之論，參以己見并經(jīng)驗心得，對《傷寒論》原文每多新見，為研讀《傷寒》并實踐于臨床的經(jīng)驗總結，對后學者頗多啟迪。許氏晚年又著《普濟本事方》，于方后列舉自己運用該方所治愈的病案。雖為方書，卻開以方類案之先河，對醫(yī)案學的發(fā)展亦具一定影響。所以許叔微對醫(yī)案學的貢獻是很大的。在許氏之前，兒科專著《小兒藥證直訣》中有錢乙的19則醫(yī)案，皆附于醫(yī)論之后，用以證明其所論非虛。此書雖非醫(yī)案專著，但實為以論附案的第一家，可稱發(fā)?？戚嫲钢囟?。所以此書不僅在小兒科的發(fā)展史上起到舉足輕重的作用，而且對醫(yī)案學科的進步亦具有蓽路藍縷之功。以上三本書也可以看作是醫(yī)家自己總結醫(yī)案的開始，而且各具特色，所以可以認為個案著作始于錢乙與許叔微。除此之外《宋史》、地方志、雜記（如《揮麈余話》、《船窗夜話》、《齊東野話》、《老學庵筆記》、《東坡雜記》、《夷堅乙志》）等書中收載醫(yī)案亦較前代為多。及至金元，學派蜂起，諸家爭鳴，醫(yī)學著作亦空前繁盛，而各家醫(yī)案裹挾于中，大多采取以論附案的方式，不能不說是受錢乙的影響。如朱丹溪《格致余論》、《局方發(fā)揮》，張從正的《儒門事親》等都是夾論夾案，以求理論與實踐相互印證而增加說服力。當然也有論案分開，于醫(yī)論書中專列醫(yī)案為篇者，如王好古的《陰證略例》、羅天益的《衛(wèi)生寶鑒》都將“醫(yī)論”、“治驗”輯出專篇，集中收載典型醫(yī)案。而《校注十四經(jīng)發(fā)揮》的序文中竟也別具一格地收存了滑壽十數(shù)則醫(yī)案。這些醫(yī)案應是其平生最得力者。

　　2、醫(yī)案學的成熟階段

　　到了明代，醫(yī)案之學已臻成熟，不僅個案專輯日益增多，而且諸多醫(yī)家已開始注意到醫(yī)案書寫的規(guī)范化，這是醫(yī)案學成熟的重要標志之一。如韓矛心在《韓氏醫(yī)通》中指出：作為規(guī)范的醫(yī)案應該是“望、聞、問、切、論、治六法必書”。吳昆則進一步提出“七書一引”的格式，即一書某年某月某地某人；二書某人年之高下，形之肥瘦長短，色之黑白枯潤，聲之清濁長短；三書其人苦樂病由始于何日；四書初時病證服某藥、次服某藥、再服某藥、某藥少效、某藥不效；五書時下晝夜孰甚，寒熱孰多，喜惡何物，脈之三部九候如何；六引《經(jīng)》旨以定病名，某證為標、某證為本，某證為急為先治、某證為緩為后治，某臟為補、某臟為瀉；七書當用某方、加減某藥、某藥補某臟、某藥瀉某臟，君臣佐使之理，吐下汗和之忌，一一詳盡；末書某郡醫(yī)生某某撰。

　　更重要的標志則是搜集、整理、研究中醫(yī)各家醫(yī)案的類書問世了。嘉靖年間江馞父子鑒于中醫(yī)個案日趨繁富，而醫(yī)案之學倍受重視之事實，乃悉心考究，搜集自《史記》至嘉靖上下1600年的個案專著及散見于經(jīng)史子集、稗官野史等書中之醫(yī)案加以分類整理研究，摘其精要，以類相從，編成《名醫(yī)類案》12卷。證分205門，集案2300余則，這是第一部醫(yī)案研究的類書?！睹t(yī)類案》不僅開以證類案之先河，更為我們保存了大量的古代醫(yī)案，是對中醫(yī)醫(yī)案的第一次大的總結，對醫(yī)案之研究起到了承前啟后的作用。醫(yī)學-教育網(wǎng)-搜集整理

　　李時珍《本草綱目》在醫(yī)案方面的成就亦不容忽視，在每一味藥的“發(fā)明”項下闡發(fā)了李氏對該藥的新見解并附有關驗案加以證明，嘗試了以藥類案的新方式。

　　《全國中醫(yī)圖書聯(lián)合目錄》收明代個案專著30余種，較為著名的如《石山醫(yī)案》、《薛氏醫(yī)案》、《易氏醫(yī)案》、《孫文垣醫(yī)案》、《王肯堂先生醫(yī)案》、《奇效醫(yī)述》、《程原仲醫(yī)案》、《醫(yī)學窮源集》、《沖壑老人醫(yī)案》、《芷園臆草存案》、《陸氏三世醫(yī)案》、《兩都醫(yī)案》等等。這些醫(yī)案均能反映各自的學術思想特點和醫(yī)學成就，其中精湛的醫(yī)術足為后世取法。而此時眾多的綜合性醫(yī)書中亦載有大量的醫(yī)案，如《醫(yī)學正傳》、《慎齋遺書》、《針灸大成》、《外科正宗》、《景岳全書》、《慎柔五書》、《醫(yī)宗必讀》、《溫疫論》、《軒岐救正》等等。由此觀之醫(yī)案之作確已成熟。

　　3、醫(yī)案學的鼎盛時期

　　有清一代醫(yī)案之學堪稱鼎盛，個案專著已有300余部，明顯表現(xiàn)出不同的學術特點和階段性發(fā)展的流派特色。大致可分三期，清初葉為第一期，清中葉為第二期，道光以后為第三期。

　　清初葉，以私淑易水學派，專主溫補的醫(yī)案為主流。如趙獻可門人高鼓峰的《四明醫(yī)案》及呂留良的《東莊醫(yī)案》，其治法皆宗獻可，大倡八味、六味；李中梓弟子馬元儀的《印機草》及尤在涇的《靜香樓醫(yī)案》則善用李中梓的脾腎雙補法，張璐的《張氏醫(yī)通》及鄭重光的《素圃醫(yī)案》又皆承景岳溫補之特色。溫補而外，亦有不少各俱特色的佳作，如王三尊《醫(yī)權初編》之醫(yī)案多得攻下之旨；沈魯珍的《沈氏醫(yī)案》又多用豁痰清火之法。這個時期對后世影響最大的當首推喻嘉言《寓意草》及馬元儀的《印機草》，前者書案詳盡，辨證精審，用藥自出機杼，善于化裁經(jīng)方；后者書案簡潔，突出辨證，用藥精當。道光年間李冠仙著《仿寓意草》醫(yī)案對喻氏推崇備至。從此，這兩種書案風格便延續(xù)下來。

　　清中葉醫(yī)案的發(fā)展當以葉天士《臨證指南醫(yī)案》的問世為界碑。此書別開生面，一掃溫補與經(jīng)方派之舊例，不僅為溫病的論治提供了豐富的治驗，使人耳目一新，而且對臨床各科病證之辨治，貢獻尤多。諸如論治婦科以調(diào)補奇經(jīng)沖任為法；治療頑疾久痛以久病入絡立論；論治脾胃創(chuàng)立養(yǎng)胃陰之說；論治虛損從上中下入手，且善用血肉有情之品等等。葉氏用藥輕清靈透，自成規(guī)矩，圓機活法，隨處可見。對后世醫(yī)家的醫(yī)療風格及書案方式影響彌深?！杜R證指南醫(yī)案》是迄今為止版本最繁、再版次數(shù)最多的個案專著。與葉氏同時的徐大椿的《洄溪醫(yī)案》，內(nèi)、外、婦科，均所擅長，而且治法靈活，不拘一格。陳修園的《南雅堂醫(yī)案》則是以學宗仲景，擅用經(jīng)方為特點。他如薛雪的《掃葉山莊醫(yī)案》、繆遵義的《松心堂醫(yī)案》、吳瑭的《吳鞠通醫(yī)案》皆以善治溫病而風格逼近葉氏。是以道光年間吳金壽集葉氏、薛氏、繆氏之散在病案而成《三家醫(yī)案合刻》。以治療雜病著稱的有新安醫(yī)派，如程杏軒的《杏軒醫(yī)案》和學宗易水的楊乘六所輯《潛村醫(yī)案》。其余如王九峰、齊有堂、高秉鈞等人的各科醫(yī)案等亦皆稱佳作。醫(yī)學教育網(wǎng)搜集整理

　　第三階段為道光年以后，這一時期醫(yī)案之作發(fā)展尤著。由于江浙一帶名醫(yī)輩出，醫(yī)案佳作非常普遍。書其大略，主流有三：其一是學宗葉、吳而善治溫病者，如王孟英、曹仁伯、黃堂、柳寶詒、邵蘭蓀、張千里、姚龍光、徐漁渡、何淡安、周小農(nóng)、俞震等數(shù)十家醫(yī)案皆屬之。其二是學宗孟河醫(yī)派者。孟河醫(yī)派至晚清而成鼎盛，代表醫(yī)家為費伯雄、馬培之。當時名醫(yī)出于費、馬門下者甚夥。承費氏之學者如余聽鴻、陳景岐、費繩甫父子和薛逸仙等。承馬氏之學者，如丁甘仁（再傳程門雪、章次公、黃文東等）、賀季衡、鄧星伯、沈奉江、趙竹泉等。孟河醫(yī)派的醫(yī)案在治雜證方面善于化裁古方，理法方藥，四平八穩(wěn)，不趨奇異。治療時疫則兼采葉、吳。馬氏門人多精外科，所書醫(yī)案多醫(yī)理文采并茂，研讀者多興趣盎然，不忍釋卷，因此對醫(yī)案的寫作頗有影響。其三是世醫(yī)，以江蘇陳、何二氏具代表性。陳一族，世代為醫(yī)，至陳蓮舫已19代；何氏至晚清何長治已24世，代有名醫(yī)。此二氏皆不乏醫(yī)案佳作，其用藥穩(wěn)健輕靈，書案則按語中肯平正，論理淵博。陳蓮舫身為御醫(yī)，更具宮廷醫(yī)派之特色。

　　其他如惲鐵樵、張錫純、陸淵雷等人之醫(yī)案又另辟蹊徑，衷中參西，率先將西方醫(yī)學結合到中醫(yī)醫(yī)案中來。余奉先、曹穎甫、趙守貞、范文虎、陳無咎等醫(yī)學大家善用經(jīng)方，所作《冀經(jīng)經(jīng)驗錄》、《經(jīng)方實驗錄》等皆能將驗方運用自如，屢起沉疴而名聞遐邇。此時全國各地名醫(yī)無數(shù)，如丹徒趙海仙、無錫張聿青、大麻金子久、四川冉雪峰、胥江張仲華以及上海、北京諸多名醫(yī)皆各領風騷，其醫(yī)案著作亦各有千秋。書案行文之法有正敘、倒敘、插敘、夾敘之異。分析病機有的刪繁存精，有的絲絲入扣，細致入微，或有獵險而驚人，或有書誤案以為誡。真是五花八門、琳瑯滿目，不可勝言。

　　清代專門整理研究醫(yī)案的著作已經(jīng)有多種形式，這是醫(yī)案學發(fā)展到鼎盛的又一重要標志。

　　人們把魏之臔的《續(xù)名醫(yī)類案》看作是中醫(yī)醫(yī)案的第二次總結是不無道理的。魏氏遵照江馞舊例，摘取西漢《史記》至清嘉慶朝之間1800余年的各家醫(yī)案，亦遍摭經(jīng)史子集等散在醫(yī)案，匯成36卷，分證350門，集案約5000則?？烧f是將古代醫(yī)案囊括無遺。稍后嘉善人俞震所著《古今醫(yī)案按》，選案1500余則，證分106門。其特點是選案精，而每類證后的評按文字，每能中其肯綮。對于理解每個醫(yī)案之病機、辨證關鍵、醫(yī)家的獨到匠心和圓機活法等等每能發(fā)人深省，實為研究醫(yī)案類書之佼佼者，對后世之影響亦非常深遠，如蔡陸仙《中國醫(yī)藥匯海·醫(yī)案部》、何廉臣《全國名醫(yī)驗案類編》、余瀛鰲《現(xiàn)代名中醫(yī)類案選》等皆以此書為法要。

　　醫(yī)案類書的研究方法已經(jīng)發(fā)展成多種方式，越發(fā)體現(xiàn)了醫(yī)案學的重要地位，其中有以醫(yī)家為綱，以病證為目而編研者。如乾隆年間楊乘六所輯趙獻可門人高、董、呂三家醫(yī)案而成《醫(yī)宗己任編》，此作可視為以人匯案和以流派匯案的創(chuàng)始人。其后吳金壽所輯《三家醫(yī)案合刻》即仿此例，乃選輯葉天士、薛雪、吳鞠通三家的溫病治驗。光緒間柳寶詒《柳選四家醫(yī)案》乃匯集尤在涇、曹仁伯、張仲華、王旭高四家醫(yī)案而成。同仁咸謂這些著作評選皆善，有助后學。還有吳人陸晉笙所輯《重古三何醫(yī)案》選評亦精。此數(shù)家醫(yī)案類書均不同程度地受到了《醫(yī)宗己任編》的影響與啟發(fā)。

　　還有以專題類案的醫(yī)案類書，如沈源所輯《奇證匯》，系將罕見病證之醫(yī)案匯成一帙，以啟迪后人。又如余聽鴻的《外證醫(yī)案匯編》則是集陳學山、葉天士、薛生白、繆遵義、徐靈胎等名家的外證醫(yī)案為一書。這種類案著作使醫(yī)案研究朝著專題方向發(fā)展，本人認為這種研究方法似乎更容易深入和突破。

　　以上可以看出清代的醫(yī)案專著空前繁富，眾多醫(yī)家不僅對醫(yī)案的規(guī)范化書寫十分重視，而且開始注重醫(yī)案理論的研究。不同種類的醫(yī)案類書及評議類醫(yī)案專著的出現(xiàn)標志著中醫(yī)醫(yī)案之研究已經(jīng)進入高級階段。

　　4、醫(yī)案研究的新階段

　　民國迄今，個案專集之多已不勝枚舉。各種醫(yī)學雜志所收醫(yī)案之多亦不可勝計，于茲只從幾方面概括其成就和特點。其一，由于現(xiàn)代中醫(yī)多具現(xiàn)代醫(yī)學知識，因此其醫(yī)案又具備記載現(xiàn)代醫(yī)學檢驗結果和現(xiàn)代病名以及療效客觀化等特點。其二，醫(yī)案研究類的著作日益增多，如張山雷《古今醫(yī)案平議》、何廉臣《全國名醫(yī)醫(yī)案類編》、秦伯未《清代名醫(yī)醫(yī)案菁華》、陳可冀《清宮醫(yī)案研究》、余瀛鰲《現(xiàn)代名中醫(yī)類案選》、董建華《中國現(xiàn)代名中醫(yī)醫(yī)案精華》以及拙作《古今名醫(yī)醫(yī)案選評》等。其三，醫(yī)案的研究方法已呈多元化，并增入了電子計算機程序，如姜良鐸在董建華的指導下，運用統(tǒng)計學原理對古今700多醫(yī)家10009則溫病醫(yī)案進行分析，著成《溫病診斷指標及證治方藥規(guī)律的研究》一文。揭示了溫病臨床診治規(guī)律，確定了療效標準。又如電子計算機專家系統(tǒng)亦是在對大量的臨床醫(yī)案進行分析統(tǒng)計找出規(guī)律后再設計程序而產(chǎn)生的。在這方面較早研制成功的有中國中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院研制的模擬錢伯煊診治痛經(jīng)的診療儀，北京市中醫(yī)醫(yī)院研制的關幼波治療肝病診療儀，以及北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院研制的董建華治脾胃病診療儀等。這些都是醫(yī)案研究在新形勢下利用高科技手段的突破性進展，為中醫(yī)醫(yī)案研究開辟了廣闊的前景。

　　總之，中醫(yī)醫(yī)案學歷史悠久，成就輝煌，前途無限。