【摘要】目的：探討食管癌賁門癌術后胸腔積液的防治。方法與結果：1996年1月1日～2003年12月31日，手術治療食管癌賁門癌341例，術后發(fā)生胸腔積液9例，發(fā)生率2.6%。均經胸腔穿刺及閉式引流術治愈。結論：為預防食管癌賁門癌術后胸腔積液的發(fā)生，術中應細致操作，妥善處理食管床及淋巴結清掃創(chuàng)面，減少術后滲液；術中對側縱隔胸膜破裂的病人，術畢清除對側胸腔積氣積液，防止術后健側胸腔積液；在食管重建術中，應用縱隔胃；保證通暢的胸腔閉式引流，促進肺的復張，并掌握好拔管的時機。

　　【關鍵詞】食管癌；賁門癌；術后；胸腔積液

　　資料與方法

　　1996年1月1日～2003年12月31日我科手術治療食管癌賁門癌341例，術后發(fā)生胸腔積液9例，其中男7例，女2例；年齡36～68歲，平均56.7歲。上段癌2例，中段癌5例，下段癌1例，賁門癌1例。食管癌8例經剖左胸行食管次全切除、食管胃頸部吻合術，其中腫瘤根治性切除6例，姑息性切除1例。賁門癌1例經左胸行近側胃大部分切除、食管殘胃主動脈弓下吻合術。全組均術中留置左側胸腔閉式引流管。

　　胸腔積液情況：本組發(fā)生左側胸腔積液7例（78%），右側胸腔積液2例（22.5%）。術后第1天的胸腔引流量為152.51±72.71ml，第2天的胸腔引流量為128.34±84.41ml.術后72小時內拔管6例（67%），72小時后拔管3例（33%）。其中局限性包裹性積液2例。胸腔積液的總量200～1740ml，平均672.5ml.診斷和治療：胸腔積液多在術后3～19天發(fā)現(xiàn)，其中1周內發(fā)現(xiàn)7例（78%），1周后發(fā)現(xiàn)2例（22%）。全組僅2例出現(xiàn)胸悶、氣促、低熱表現(xiàn)，其余病人無明顯不適癥狀。全組胸部X線檢查發(fā)現(xiàn)胸腔內液平面而確診胸腔積液。確診后，經1次胸穿治愈6例，2次胸穿治愈2例，3次胸穿以上治愈1例。醫(yī)學教育網搜集整理

　　討論

　　食管癌賁門癌術后胸腔積液的發(fā)生率和發(fā)生原因：本組胸腔積液發(fā)生率為2.6%，比文獻報道的1.7%［1］高。食管癌賁門癌術后并發(fā)胸腔積液的主要原因是手術治療的患者的病期晚，手術游離及淋巴結清掃的范圍廣，術后創(chuàng)面及淋巴管滲液量多。本組腫瘤局部有外侵6例（67%），伴淋巴結轉移4例（44%）。術中對側縱隔胸膜已隨腫瘤切除或有損傷破裂，如適當處理，滲液流入對側胸腔，易導致對側胸腔積液。胸腔引流管阻塞致術后引流不暢或拔管的時間不適宜，或患者伴有低蛋白血癥等因素也可致術后胸腔積液的發(fā)生。

　　預防：食管癌賁門癌術中于術側胸腔引流管，使胸腔滲液及時排出。術中操作應細致，上段食管癌分離時要緊貼食管壁，以免損傷周圍組織，增加滲液量。要妥善處理食管床分離的創(chuàng)面，在徹底清掃腫瘤周圍淋巴結的同時，應結扎清掃的創(chuàng)面，減少術后淋巴滲液。術中如發(fā)現(xiàn)對側縱隔胸膜未被腫瘤侵犯，應保留對側縱隔胸膜，避免滲血滲液進入對側胸腔；如手術中發(fā)現(xiàn)對側縱隔胸膜被腫瘤累及，與腫瘤一并切除或對側縱隔胸膜損傷破裂，手術結束時應將胸胃向前牽開，吸除對側胸腔的積液積氣，將胃留置于縱隔內可阻塞胸膜破口，必要時留置兩側胸腔引流管［2］。據(jù)文獻報道［3］，胸腔胃術后胸腔積液的發(fā)生率（1.52%）高于縱隔胃（0.94%），胸腔胃術后第1、2、3日胸腔引流量，明顯多于縱隔胃?？v隔胃在食管床內可壓迫游離的創(chuàng)面，減少食管床的滲血，減少胸腔滲液量。因此，在食管重建術中，應盡可能把胃留置于縱隔食管床內。關胸前要認真處理肋骨斷端，防止肋間血管滲血，骨斷端有滲血者應用骨蠟填充止血。保證通暢的胸腔閉式引流，促進肺的復張，使胸腔積液積氣順暢排出。術后最初12小時內，引流管的水柱隨呼吸而上下波動。如水柱無波動或波動少，則可能是引流管被血塊或纖維素堵塞，應擠壓引流管，排除阻塞物，保證引流通暢。術后囑患者半坐臥位，鼓勵咳嗽咯痰，定時深呼吸，必要時可用手部按壓患者胸部切口或使用鎮(zhèn)痛藥，減少患者的疼痛，使患者能有效地咳嗽排痰，促進肺的復張，消除胸內殘腔。利于積液的排出，根據(jù)胸腔引流量的多少，掌握好拔管的時機。本組于術后72小時內拔管者發(fā)生胸腔積液占75%，明顯高于術后72小時后拔管者。因此，如果術后第3天的滲液量不超過100ml，胸部聽診雙肺呼吸音清晰，胸部透視雙肺膨脹好，可拔除引流管。而對術中淋巴結清掃數(shù)量多、范圍廣、術后滲液較多的患者，可適當延長拔管的時間，做到徹底引流，拔管前應做到胸部X線檢查。對伴有低蛋白血癥的患者應給予及時糾正，防止該并發(fā)癥的發(fā)生。食管癌賁門癌術后胸腔積液經確診后，可根據(jù)積液量的不同而確定相應的治療措施。

　　【參考文獻】

　　1.周海鵬，張鐵流。食管賁門癌術后胸腔積液的防治體會。中國腫瘤臨床，1989，16：205

　　2.性展。食管癌切除術后少見并發(fā)癥。中國腫瘤臨床與康復，1995，2：45

　　3.宋先忠，許圣義。食管胃吻合方法的比較。河南診斷與治療雜志，1996，10：1