【摘要】  目的  介紹36例垂體腺瘤經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)切除治療的經(jīng)驗(yàn)。方法  回顧分析了我院經(jīng)蝶入路顯微切除36例垂體腺瘤的臨床資料。結(jié)果  本組病人均經(jīng)蝶入路手術(shù)治療取得良好效果，全切27例占75.0%，次全切7例占19.4%，大部分切除2例占5.6%.結(jié)論  對(duì)垂體腺瘤經(jīng)蝶入路顯微手術(shù)全切率高，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且并發(fā)癥少，無(wú)手術(shù)死亡病例，是值得推廣的一種治療手段。

　　【關(guān)鍵詞】  垂體腺瘤；蝶入路；顯微外科

　　垂體腺瘤是一種生長(zhǎng)緩慢的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率約1/10萬(wàn)人，占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%，常侵及海綿竇、鞍旁、第三腦室及下視丘等重要結(jié)構(gòu)，其治療仍是神經(jīng)外科的難題之一［1］。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展以及臨床應(yīng)用，在垂體腺瘤外科治療方面取得了重大突破。我院收治了垂體腺瘤36例，采用顯微外科技術(shù)經(jīng)蝶竇手術(shù)治療，取得了較好的手術(shù)效果。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  本組病人36例，男21例，占58.3%；女15例，占41.7%.年齡10～56歲，平均30.2歲。病程0.5～5年，平均2年。所有病例病理性質(zhì)均經(jīng)病理切片檢查證實(shí)。

　　1.2  臨床表現(xiàn)  以頭痛、視力、視野改變及內(nèi)分泌改變?yōu)橹?，部分病人有顱內(nèi)壓增高癥狀。頭痛等顱高壓表現(xiàn)9例；單側(cè)或雙側(cè)視力減退30例；單眼或雙眼顳側(cè)視野偏盲20例，且多數(shù)為不對(duì)稱性雙顳側(cè)偏盲；內(nèi)分泌障礙、月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、泌乳4例；肢端肥大3例；性欲減退9例；巨人癥2例；多飲、多尿4例；動(dòng)眼神經(jīng)及外展神經(jīng)損害各2例；眼底原發(fā)性視乳頭萎縮10例。腫瘤的類(lèi)型依據(jù)臨床內(nèi)分泌癥狀、血激素水平、病理及免疫組織化學(xué)檢查確定。36例中非功能腺瘤21例；功能性腺瘤15例，包括泌乳性腺瘤5例、生長(zhǎng)激素腺瘤2例、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）腺瘤3例、促卵泡激素腺瘤2例、混合性腺瘤3例。

　　1.3  影像學(xué)檢查  頭顱X線攝片、CT掃描檢查有助于垂體腺瘤的診斷。蝶鞍斷層照片常顯示蝶鞍擴(kuò)大，鞍底骨質(zhì)變薄或破壞。利用增強(qiáng)的冠狀、矢狀及軸位CT掃描可顯示腫瘤大小及向蝶鞍上、下與鞍旁伸展的情況，并了解蝶竇氣化程度。本組所有病人均經(jīng)CT檢查，腫瘤直徑3cm以下者6例，3cm以上者30例，其中部分囊變4例，卒中3例。

　　1.4  手術(shù)治療  手術(shù)在全麻下施行，患者取臥位，頭后仰30°。術(shù)中使用冷光源深部照明和高速微型磨鉆，開(kāi)放蝶竇及鞍底骨質(zhì)。進(jìn)入蝶鞍后，在手術(shù)顯微鏡下分離并摘除腫瘤。垂體微腺瘤組織多呈白色或紫紅色，易于剝離與切除。對(duì)于大腺瘤或巨大腺瘤，在切除鞍內(nèi)瘤組織后，為了使突入鞍上的瘤塊獲得徹底切除，在患者蛛網(wǎng)膜下腔預(yù)先置入的導(dǎo)管內(nèi)緩慢注射生理鹽水，用增加顱內(nèi)壓力的方法將鞍上瘤塊擠壓入術(shù)野內(nèi)，有利于手術(shù)摘除。注射生理鹽水的量依監(jiān)測(cè)的顱內(nèi)壓力值而定，一般為20～60ml，少數(shù)為80ml.若ICP＞5.33kPa，則應(yīng)特別慎重，注射量過(guò)多或過(guò)快可能會(huì)產(chǎn)生急性顱內(nèi)壓增高而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。腫瘤切除后嚴(yán)密止血，瘤腔內(nèi)用小片明膠海綿堵塞。并取小塊肌肉及骨片行鞍底修補(bǔ)，局部用醫(yī)用膠粘合加固，防止CSF漏或垂體脫位，鼻腔用碘伏或油紗條堵塞［2］。

　　2  結(jié)果

　　本組病人均經(jīng)蝶入路手術(shù)治療取得良好的效果，全切27例占75.0%；次全切7例占19.4%；大部分切除2例占5.6%例。術(shù)前視力視野損害者20例，術(shù)后明顯好轉(zhuǎn)16例，無(wú)變化4例。一過(guò)性尿崩3例，均在數(shù)天后治愈。中樞性低鈉血癥2例，經(jīng)治療數(shù)天后好轉(zhuǎn)。停經(jīng)、泌乳4例，術(shù)后停止泌乳或明顯減少。肢端肥大2例，術(shù)后自覺(jué)癥狀明顯減輕。

　　3  討論

　　3.1  手術(shù)是治療垂體腺瘤的主要方法  手術(shù)入路大致分為經(jīng)蝶、經(jīng)顱和聯(lián)合入路三大類(lèi)。隨著顱底顯微外科技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)蝶治療適應(yīng)證擴(kuò)展，垂體腺瘤的手術(shù)治療越來(lái)越安全、有效［1］。手術(shù)顯微鏡、操作器械及術(shù)中X線監(jiān)控裝置的應(yīng)用與改進(jìn)，以及先進(jìn)的神經(jīng)影像學(xué)檢查和放射免疫測(cè)試方法的出現(xiàn)，借助手術(shù)顯微放大及照明優(yōu)勢(shì)，使術(shù)野顯露大為改觀。手術(shù)醫(yī)師能清楚地辨明腫瘤的大小及邊界，徹底地切除病灶，保存正常垂體組織，避免了術(shù)后因垂體損傷導(dǎo)致的功能障礙。垂體腺瘤手術(shù)目的是視神經(jīng)減壓和減少激素的分泌亢進(jìn)。因此，垂體腺瘤經(jīng)蝶入路手術(shù)方式已受到極大重視，并得到了巨大的發(fā)展。根據(jù)我院實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明，經(jīng)蝶手術(shù)垂體腺瘤的治療均有很好的效果。對(duì)垂體腺瘤的治療采取經(jīng)蝶手術(shù)入路的全切率高，患者術(shù)后恢復(fù)較快，且并發(fā)癥少，無(wú)手術(shù)死亡病例。充分體現(xiàn)其明顯的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)，是值得推廣的一種治療手段［3］。

　　3.2  經(jīng)蝶手術(shù)適應(yīng)證選擇  經(jīng)蝶術(shù)式選擇要充分考慮到腺瘤的部位、形態(tài)，以及穿經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)。手術(shù)的目的是解除腫瘤的占位效應(yīng)，使視神經(jīng)和垂體區(qū)獲得充分減壓；將腫瘤切除后盡快地恢復(fù)神經(jīng)內(nèi)分泌功能。筆者總結(jié)經(jīng)蝶垂體腺瘤切除術(shù)的較好適應(yīng)證［4］：（1）垂體微腺瘤；（2）垂體腺瘤向蝶竇內(nèi)侵犯；（3）視交叉前置型垂體腺瘤；（4）垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，但不呈啞鈴型，且未向鞍旁侵襲，影像學(xué)檢查提示腫瘤質(zhì)地松軟；（5）高齡、體弱、不能耐受開(kāi)顱手術(shù)者。禁忌證：（1）垂體腺瘤向鞍上擴(kuò)展，呈啞鈴型，影像學(xué)檢查提示腫瘤質(zhì)地堅(jiān)硬；（2）瘤體大部居于鞍上，呈倒立葫蘆型；（3）蝶竇發(fā)育不良；（4）副鼻竇及鼻腔有炎癥。

　　3.3  顯微手術(shù)中應(yīng)注意的問(wèn)題  垂體腺瘤的手術(shù)治療要充分利用腦池及神經(jīng)血管等間隙，以期達(dá)到最大限度切除腫瘤和對(duì)腦組織、神經(jīng)血管等的最小損傷，減少并發(fā)癥，提高病人生存質(zhì)量。（1）依CT冠狀及軸位掃描片確定蝶竇及鞍底入路標(biāo)志，一般蝶竇中隔多位于鞍底中心部，以此為標(biāo)志進(jìn)入鞍底。（2）使用微型磨鉆嚴(yán)格沿蝶鞍中心部打開(kāi)鞍底，不可偏離中線，以防傷及頸內(nèi)動(dòng)脈或海綿竇［5］。（3）對(duì)鄰近結(jié)構(gòu)呈慢性壓迫，腫瘤表面具有膜與周?chē)M織相隔，很少直接浸潤(rùn)。因此，手術(shù)時(shí)要仔細(xì)、耐心，邊分離邊切除，避免過(guò)分牽拉周?chē)Y(jié)構(gòu)，同時(shí)要注意保護(hù)視神經(jīng)、視交叉及丘腦下部的滋養(yǎng)血管。當(dāng)腫瘤和視神經(jīng)、視交叉或頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)粘連較緊時(shí)，可行次全或大部切除腫瘤，視神經(jīng)減壓后不必強(qiáng)求全切［6］。（4）對(duì)向鞍上擴(kuò)展的大型垂體腺瘤，切除垂體腺瘤操作刮匙時(shí)應(yīng)輕柔，先平面推進(jìn)刮除腫瘤，之后吸除或刮除周邊瘤組織，將鞍內(nèi)瘤塊切除。采用蛛網(wǎng)膜下腔注射生理鹽水、增高顱內(nèi)壓的方法，促進(jìn)鞍上瘤塊下移至術(shù)野，以利切除；或采用正壓過(guò)度呼吸增加胸壓或壓迫雙側(cè)頸靜脈等方法促進(jìn)鞍隔自然塌陷［2］。（5）腫瘤切除后鞍隔下降，如有CSF溢出，應(yīng)取肌肉組織及骨片，用醫(yī)用膠粘合，行鞍底修復(fù)，防止術(shù)后CSF鼻漏。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1  楊義，任祖淵，蘇長(zhǎng)保，等。經(jīng)蝶竇顯微外科手術(shù)治療開(kāi)顱手術(shù)后復(fù)發(fā)性垂體腺瘤。中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2002.7：258-260.

　　2  鮑文公，薛德麟，楊正明，等。經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)切除鞍區(qū)腫瘤。中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2005.10（2）：258-260.

　　3  Bernardo F，F(xiàn)rancesco SP，Stefano S，et al.The surgical treatment of pituitary adenomas in the eight decade.Surg Neurol，1999.53（3）：261-263.

　　4  惠國(guó)禎，凌偉華，王清，等。經(jīng)蝶顯微手術(shù)治療垂體巨腺瘤。中華神經(jīng)疾病研究雜志，2003.2：312-314.

　　5  胡軍民，薛德麟，馬廉亭，等。蝶鞍區(qū)的應(yīng)用解剖研究。中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志，2005.10（1）：17-19.

　　6  佟懷宇，魏少波，周定標(biāo)，等。蝶竇入路切除垂體腺瘤后患者視力障礙惡化的原因及防治。中華神經(jīng)外科雜志，2002.40（10）：746-748.