【關鍵詞】  多指離斷傷

　　多指離斷傷是指有兩個手指以上的離斷傷，多數(shù)患者損傷較重，疼痛劇烈。如果在手術前后護理不當，容易發(fā)生感染、血管危象等而導致斷指再植手術的失敗。因此，筆者總結了286例多指離斷傷的圍手術期護理，現(xiàn)報告如下。

　　1  臨床資料

　　1.1  一般資料  自2000～2004年共診治了286例多指離斷傷患者，其中男247例，女39例，年齡最大68歲，最小3歲，平均38歲。2指離斷傷203例，占70.98%，3指離斷傷75例，占26.22%，4指離斷傷8例，占2.80%.致傷原因：重物擠壓傷123例，電鋸傷76例，機器絞傷64例，刀砍傷23例。

　　1.2  治療方法與結果  徹底清創(chuàng)后，施行斷指再植術223例（545指），成活221例（542指），各占99.10%和99.45%；拇指再造術13例，成功12例，占92.31%；游離皮瓣修復指端36例（105指），成功率100%.

　　2  術前護理

　　2.1  心理護理  多指離斷傷患者由于損傷較重，多數(shù)存在有較為嚴重的恐懼和焦慮心理，擔心殘廢后將喪失勞動能力和生活自理能力，同時還對醫(yī)療技術持有懷疑態(tài)度等。這就要求護士深入細致地做好心理護理，做到態(tài)度親切和藹，對患者的傷情表示同情和關心，以積極負責的態(tài)度向患者介紹本院的醫(yī)療條件和醫(yī)療技術，把正在住院的斷指再植術后病人請來以現(xiàn)身說教，還可用以往手術前后的照片展示給病人，使病人樹立治療的信心，消除嚴重的恐懼和焦慮心理，保證手術的成功率。

　　2.2  術前準備

　　2.2.1  妥善保護斷指  患者來院就診時，應即刻將離體斷指保守在2℃～4℃的冰箱中，使離體斷指的損害降低到最小程度。對斷指殘端應先用無菌等滲鹽水紗布包扎，以減少污染和進一步損害，并采取保溫措施。一般不宜在近端綁扎止血帶，否則加重缺血。

　　2.2.2  積極防治感染  由于多指離斷傷一般首先應考慮施行斷指再植手術，而針對血管手術，在術前應常規(guī)使用抗生素防治感染。本組主要采用靜脈沖擊給藥法，首選頭孢類抗生素。

　　2.2.3  有效鎮(zhèn)靜止痛  由于患者劇烈疼痛、精神緊張等，易導致血管痙攣和局部皮膚溫度降低而加重斷指殘端的缺血，不利于斷指再植手術后的成功率。如無其他合并癥，應及時給予肌注哌替啶進行有效的鎮(zhèn)靜止痛。

　　3  術后護理

　　3.1  心理護理  術后做好心理護理工作，消除病人的焦慮和緊張心理，使病人能積極配合醫(yī)護工作，有利于減少術后的并發(fā)癥和病人的康復。護士應注意掌握病人的性格，主動與病人交談和溝通，針對病人存在的心理障礙，給予有的放矢的心理護理。本組有2例因為性格急躁，稍有不慎易發(fā)脾氣，與醫(yī)護人員工作不配合而發(fā)生血管危象的情況。

　　3.2  保持適宜室溫  保持適宜的室內溫度，一般最好在22℃～25℃之間，相對濕度在60%～70%.如室溫過低，由于寒冷易引起血管痙攣而誘發(fā)血管危象；如室溫過高，手部容易出汗而導致感染。故病室內應安裝空調設備或冬季采取保暖、夏季采取散熱措施。

　　3.3  消毒隔離  術后病人應注意消毒隔離處理，病室內每天定時用紫外線照射消毒，門窗、地板、床及床頭柜用消毒液擦洗。嚴禁病人互串病室和病人家屬入室探視，醫(yī)護人員進入室內應換專用鞋，以防交叉感染；嚴禁病人和其他任何人在室內吸煙，因煙堿可引起血管痙攣而誘發(fā)血管危象。本組有1例因家屬在室內吸煙導致血管危象者。

　　3.4  體位與休息  術后給患者取仰臥位2周，患肢稍抬高于心臟平面，過高不利于動脈血流供應，過低不利于靜脈血液回流。李娟報道［1］斷指再植術后應絕對臥床2周，過早活動可使血管受到牽拉而引起反射性痙攣，再因骨及肌腱固定不牢或意外損傷導致吻合口撕脫。

　　3.5  觀察血管危象  術后觀察有無血管危象的發(fā)生，是護理的關鍵措施。一般發(fā)生動脈危象的主要原因是疼痛、精神緊張、周圍組織壓迫動脈血管和指端溫度較低等引起，以指端皮膚蒼白、皮溫降低、毛細血管反應消失為主要表現(xiàn)。發(fā)生靜脈危象的主要原因是清創(chuàng)不徹底、吻合質量差、皮膚縫合過緊等引起，以皮色紫暗、指腹腫脹、毛細血管充盈時間縮短（＜1s）為主要表現(xiàn)。本組共發(fā)生血管危象11例，占3.85%，其中2例發(fā)生靜脈危象時由于存在有動脈搏動，未及時進行處理，導致指端壞死，此為教訓。其余9例進行果斷處理后，獲得滿意效果。有學者報道［2］指溫持續(xù)低于28℃～29℃，再植指成活的希望不大。

　　3.6  應用抗凝解痙劑  由于多指離斷傷再植術后發(fā)生血管危象的幾率較高，尤其是斷指軟組織挫裂較重，有骨碎片，血管吻合不甚滿意者應及時應用抗凝和解痙藥物。本組常規(guī)應用阿司匹林、潘生丁和罌粟堿，有87例由于軟組織挫裂較重而配合應用右旋糖酐40，有68例配合應用丹參注射液，獲得較滿意效果。

　　3.7  鎮(zhèn)靜止痛  由于術后疼痛可引起血管痙攣而誘發(fā)血管危象，故應積極采取止痛措施。本組有112例使用鎮(zhèn)痛泵效果滿意，無一例發(fā)生血管危象。其他患者均采用傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛，但解熱鎮(zhèn)痛劑應慎用，因可引起出汗增加感染因素，針對既往手部容易出汗者，一般不宜應用。本組有2例導致術后感染的主要原因與手部出汗較多有關。

　　3.8  防治感染  由于多指離斷傷，尤其被重物擠壓、機器絞傷者發(fā)生感染的幾率較高。術后預防措施除了做好消毒隔離、保持適宜室溫、應用有效抗生素外，還應消除其他引起感染的因素，嚴密觀察有無感染的先兆等，一旦出現(xiàn)感染的先兆應積極采取治療措施。本組共發(fā)生感染5例，占1.75%，其中4例由于及時發(fā)現(xiàn)感染先兆給予理療、制動、應用抗生素等處理而治愈，1例由于出現(xiàn)化膿性感染而導致手術失敗。

　　3.9  功能鍛煉  一般斷指再植術后3周開始進行功能鍛煉，先行被動屈曲活動，再行主動屈曲活動，活動次數(shù)由少漸進，活動力度由輕漸重，去除內外固定后配合石蠟療法，進行日常生活活動訓練和家務活動訓練等。有學者主張［2］及早對固定的指間關節(jié)進行主動輕微的屈伸活動，拔除內固定后逐漸加大活動力度，再配合理療，有利于加速再植骨的愈合。

　　【參考文獻】

　　1  李娟。斷指再植圍手術期的護理。實用臨床醫(yī)學，2004.5（2）：125.

　　2  唐軍，申海榮。復雜性手部離斷再植術后的護理體會。當代護士，2004.10：17-19.