（一）肝硬化的診斷和鑒別診斷

　　1.肝硬化的診斷

　　主要依據(jù)：①病史：以助了解肝硬化病因。應(yīng)詳細詢問肝炎史，飲酒史、藥物史、輸血史、社交史及家族遺傳性疾病史。②癥狀體征：根據(jù)上述I臨床表現(xiàn)逐條對病人進行檢查，確定是否存在門脈高壓和肝功能障礙表現(xiàn)。③肝功能試驗：血清白蛋白降低，膽紅素升高，凝血酶原延長（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）提示肝功能失代償，定量肝功能試驗也有助于診斷。④影像學(xué)檢查：B超、CT有助于本病診斷。完整的診斷應(yīng)包括病因、病理、功能和并發(fā)癥四個部分。

　　（1）病因診斷：明確肝硬化的病因?qū)τ诠烙嫴∪祟A(yù)后及進行治療密切相關(guān)。根據(jù)上述各種病因作相關(guān)檢查以排除及確定病因診斷，如應(yīng)作病毒性肝炎標(biāo)志物排除由肝炎引起的肝硬化。懷疑Wilson病應(yīng)由眼科檢查K-F環(huán)，測定血清銅藍蛋白、尿銅、血銅等。

　　（2）病理診斷：肝活組織檢查可明確診斷及病理分類，特別在有引起肝硬化的病因暴露史，又有肝脾腫大但無其他臨床表現(xiàn)、肝功能試驗正常的代償期患者，肝活檢?？擅鞔_診斷。

　?。?）肝臟儲備功能診斷：可用CNld-Pugh分級來評定。

　　2.鑒別診斷

　?。?）肝、脾腫大：與血液病、代謝性疾病的肝脾腫大鑒別。必要時做肝活檢。

　?。?）腹腔積液的鑒別診斷：應(yīng)確定腹腔積液的程度和性質(zhì)，與其他原因引起的腹腔積液鑒別。肝硬化腹腔積液為漏出液，SAAG>11g/L；合并自發(fā)性腹膜炎為滲出液，以中性粒細胞增多為主，但SAAG仍大于11g/L。結(jié)核性腹膜炎為滲出液伴ADA增高。腫瘤性腹腔積液比重介于滲出液和漏出液之間，腹腔積液LDH／血LDH>1，可找到腫瘤細胞。結(jié)核性和腫瘤性腹腔積液SAAG<11g/L。腹腔積液檢查不能明確診斷時，可做腹腔鏡檢查，?？擅鞔_診斷。

　　（二）并發(fā)癥的診斷和鑒別診斷

　　1.食管胃靜脈破裂出血    表現(xiàn)為嘔血、黑糞，常為上消化道大出血。在大出血暫停，血壓穩(wěn)定后，急癥胃鏡檢查（一般在人院后6h內(nèi)）可以明確出血部位和原因，鑒別是胃食管靜脈破裂出血還是門靜脈高壓性胃病或潰瘍病引起。如由靜脈曲張引起，需進一步檢查明確靜脈曲張由單純肝硬化引起門靜脈高壓還是由門脈血栓或癌栓引起。

　　2.感染    發(fā)熱的肝硬化病人需要確定有無感染以及感染的部位和病原。應(yīng)攝胸片、作痰培養(yǎng)、中段尿培養(yǎng)，血培養(yǎng)，有腹腔積液者進行腹腔積液檢查，以明確有無肺部、膽道、泌尿道及腹腔積液感染。患者在短期內(nèi)腹腔積液迅速增加，伴腹痛、腹脹、發(fā)熱、腹腔積液檢查白細胞> 500個／mm³或中性粒細胞>250個／mm³，如能排除繼發(fā)性感染者，即可診斷SBP.腹腔積液和血鱟試驗（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）以及血細菌培養(yǎng)可陽性，常為革蘭陰性菌。少數(shù)病人可無腹痛，患者可出現(xiàn)低血壓或休克（革蘭陰性菌敗血癥）。鑒別診斷應(yīng)除外繼發(fā)性腹膜炎、內(nèi)臟破裂或膿腫。繼發(fā)性腹膜炎的特點是腹腔積液中性粒細胞>10000／mm³，腹腔積液糖<0.5g/L，蛋白>10g/L，抗生素治療無效，腹腔積液可分離出2種以上病原體，以及不常見病原體如厭氧菌及真菌。

　　3.肝腎綜合征    頑固性腹腔積液病人出現(xiàn)少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、低血鈉、低尿鈉，考慮出現(xiàn)肝腎綜合征。國際腹腔積液研究會推薦了診斷標(biāo)準(zhǔn)。其主要標(biāo)準(zhǔn)為：在沒有休克、持續(xù)細菌感染、失水和使用腎毒性藥物情況下，血清肌酐>132.6μmol／L或24h肌酐清除率<40ml／min；在停用利尿劑和用l.5L血漿擴容后，上述二項腎功能指標(biāo)沒有穩(wěn)定持續(xù)的好轉(zhuǎn)。蛋白尿< 500mg/d，超聲檢查未發(fā)現(xiàn)梗阻性泌尿道疾病或腎實質(zhì)疾病。附加標(biāo)準(zhǔn)①尿量％500ml／d；②尿鈉<10mmol／L；③尿滲透壓>血漿滲透壓；④尿RBC<50／高倍視野；⑤血鈉<130mmol／L.據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)可以與急慢性腎衰竭相鑒別。應(yīng)當(dāng)注意的是應(yīng)與由于利尿劑、乳果糖過度使用、非甾體類消炎藥、環(huán)孢素A和氨基糖苷類藥物的應(yīng)用引起的醫(yī)源性腎衰區(qū)分開來。

　　4.原發(fā)性肝癌    患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、有或無血性腹腔積液、無法解釋的發(fā)熱要考慮此癥，血清甲胎蛋白持續(xù)升高或B超提示肝占位病變時應(yīng)高度懷疑，CT可確診。

　　5.肝性腦病    見有關(guān)章節(jié)。

　　6.肝肺綜合征    有上述HPS臨床表現(xiàn)，立位呼吸室內(nèi)空氣時動脈氧分壓  70mmHg或肺泡一動脈氧梯度>20mmHg.下述試驗提示肺血管擴張有助于作出（醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理）診斷：①超聲心動圖氣泡造影左心房有延遲出現(xiàn)的微氣泡（心跳4~6次后）；②肺掃描陽性。前者敏感性高，后者特異性高。HPS應(yīng)與肺動脈高壓相鑒別，后者在肝硬化病人中占1％，有進展性呼吸困難，而發(fā)紺少見。心前區(qū)疼痛，體檢肺動脈辦區(qū)第2音亢進，雜音向胸骨左緣傳導(dǎo)，X線顯示心臟擴大，心臟超聲提示右室肥厚，心導(dǎo)管可確診。