【概述】

　　慢淋是一種B淋巴細胞的克隆性惡性疾?。═淋巴細胞少見）。本病常為無痛性的，伴有緩慢進展的成熟的小淋巴細胞的進行性蓄積，這種細胞的免疫機能不全，并且對抗原性刺激反應低下。免疫機能不全與異常的B細胞不適當的抗體形成有關，這些抗體對機體的免疫功能有抑制作用。慢淋的進展期可導致骨髓功能衰竭和直接的組織器官浸潤。

　　【診斷】

　?。ㄒ唬?、病史及癥狀

　?。?）病史提問：起病緩慢，病人多無明顯癥狀，問診應注意是否有低熱、盜汗，易感染表現(xiàn)。

　    （2）臨床癥狀：乏力、消瘦、納差、盜汗、體力減退、發(fā)熱，偶有皮膚瘙癢。

　?。ǘⅢw檢發(fā)現(xiàn)

　　全身淋巴結腫大，質中等硬、可移動，晚期相互粘連融合；肝脾輕度腫大，晚期脾臟明顯腫大。骨痛不明顯。晚期皮膚可見出血點。

　?。ㄈ?、輔助檢查

　　1.血象：正細胞正色素貧血。白細胞計數>10×10⁹/L，分類：淋巴細胞>50％，絕對值>5.0×10⁹/L；以成熟淋巴細胞為主，可見幼稚淋巴細胞及異型淋巴細胞。血小板正常或減少。

　　2.骨髓象：增生活躍至極度活躍，以成熟淋巴細胞增生明顯，占40％以上，原、幼稚淋巴細胞<10％。紅系、粒系相對減少，巨核細胞正?；驕p少。

　　3.血免疫球蛋白減少；或為單株免疫球蛋白增高，多為IgM型。κ輕鏈或λ輕鏈檢測陽性。

　?。ㄋ模?、CLL臨床分期及鑒別診斷

　　1.分期：Ⅰ期：淋巴細胞增多，可伴有淋巴結腫大。

　?、蚱冢孩衿冢未蠡蚱⒋?。Ⅲ期：Ⅰ期或Ⅱ期＋貧血（血紅蛋白<100g/L）或/和血小板減少（<100×10⁹/L）。

　　2.鑒別診斷應與結核性淋巴結炎、淋巴瘤、傳染性單核細胞增多癥、毛細胞白血病、幼淋巴細胞白血病等鑒別。

　　【治療措施】

　　臨床分期慢淋分期的目的是為了指導臨床治療和估計預后。目前通用的國際臨床分期標準如下：

　　A期：血液中淋巴細胞≥15×10⁹／L，骨髓中淋巴細胞≥40％。無貧血或血小板減少。淋巴結腫大小于3個區(qū)域（頸、腋下、腹腔的淋巴結不論一側或兩側，肝、脾各為一個區(qū)域）。

　　B期：血液和骨髓同上。淋巴結腫大累及3個或更多區(qū)域。

　　C期：血液和骨髓中淋巴細胞同上，但有貧血（血紅蛋白，男性＜110g/L，女性＜100g/L）或血小板減少（＜100×10⁹/L）。淋巴結累及范圍不計。

　　治療A期病人不需要治療，但應定期觀察病情是否有進展。B期和C期病人均需治療。1.化學治療：CLB（苯丁酸氮芥）應用最廣，用法為①0.1～0.2mg/kg.d，口服，連用6～12天，2周后減至2～4mg／d，長期維持。②間歇療法，0.2mg/kg.d，口服，連用10～14天，休息2周重復給藥。亦可用聯(lián)合化療，用CLB十PDN（潑尼松），CLB0.1～0.2mg／kg.d與PDN10～20mg／d，連用4天，每3周一次。亦可用M₁₂方案，即BCUN（卡氮芥）0.5～1mg／kg，靜注，第1天；CYX（環(huán)磷酰胺）10mg／kg靜注，第2天；L～PAM（苯丙氨酸氮芥）0.25mg／kg.d，口服，第1～14天；VCR（長春新堿）0.03mg／kg靜注，第21天；PDN1mg／kg.d，口服，第l～14天。停藥4周后可重復。

　　晚期病例用VCR+CTX+CLB+PDN聯(lián)合治療，病人經化療后大多能達到癥狀減輕，淋巴結和脾臟縮小，白細胞計數下降。但即使白細胞計數正常，血液和骨髓中淋巴細胞百分數仍增高，血清球蛋白減少，淋巴結和脾輕度腫大常持續(xù)存在。停藥后數周內即復發(fā)的病人需連續(xù)不斷地治療。

　　2.放射治療：主要用于淺表或深部淋巴結腫大或脾大經上述化療而療效不顯著。如有壓迫或阻塞癥狀，亦需采用局部放射治療，效果較好。用60Co作全身照射也能使部分病人緩解，不過現(xiàn)在臨床上很少應用。

　　3.其他治療：如并發(fā)自身免疫性貧血或血小板減少，應采用糖皮質激素治療，療效尚佳?；蚪浧^(qū)放療無效時可考慮脾切除術，術后淋巴細胞變化不大，但血紅蛋白和血小板計數常能上升。如有反復感染或嚴重感染，可應用抗生素。低丙種球蛋白血癥者可定期給予丙種球蛋白。另外，中成藥六神丸也有一定療效。再有，F(xiàn)1udarabin是一種新的臨床試用的制劑，對其他制劑耐藥物病例可試用本品。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　癥狀和體征往往較血象發(fā)生明顯改變晚些出現(xiàn)。慢淋是一種中年以上人的疾病，約90％的患者年齡超過50歲，平均年齡為65歲。許多病人是偶然發(fā)現(xiàn)淋巴細胞增多。最早出現(xiàn)的癥狀常常是乏力、疲倦、體力活動時氣促。淺表淋巴結特別是頸部淋巴結腫大，常首先引起病人的注意，晚期成串成堆，直徑可達2～3cm，無壓痛、質硬、可移動。腸系膜或腹膜后淋巴結可引起腹部或泌尿系統(tǒng)癥狀。脾輕至中度腫大，肝亦可腫大，但不如慢粒顯著。稍晚出現(xiàn)食欲減退、消瘦、低熱、盜汗、貧血等癥狀。約10％或以上病人可發(fā)生自體免疫性溶血性貧血，此時貧血常較嚴重，并可出現(xiàn)黃疸。晚期可有皮膚紫癜和出血傾向，易感染，尤其是呼吸道感染。這與正常免疫球蛋白的產生減少有關，可能成為死亡的直接原因。另外胃腸道、骨骼系統(tǒng)可出現(xiàn)不同程度的損害。有些病人有皮膚瘙癢。偶見白血病性皮膚浸潤，表現(xiàn)為紫紅色或棕紅色結節(jié)或皮膚增厚。全身皮膚對以發(fā)紅、扁桃體、唾液腺或淚腺也可腫大。

　　【輔助檢查】

　　血象中白細胞增多是本病的特點，最突出的發(fā)現(xiàn)是小淋巴細胞增多，白細胞計數大多在15～50×109/L，少數可超過100×10⁹/L。早期、小淋巴細胞占白細胞的65％～75％，晚期90％～98％，其形態(tài)與正常的小淋巴細胞難以區(qū)別。中性粒細胞和其他正常白細胞均顯著減少。早期，貧血可不存在，以后逐漸加重，晚期貧血可以很嚴重，網織紅細胞增高，血清膽紅素增加。晚期血小板計數常減低。骨髓象：早期白血病細胞僅在少數骨髓腔內出現(xiàn)，因此，早期骨髓象可無明顯改變；晚期正常的骨髓細胞幾乎全部被成熟的小淋巴細胞所代替，原始淋巴細胞和幼稚淋巴細胞僅占5％～10％。另外，50％的病例有丙種球蛋白減少；10％～20％的病人有自身抗體；30％患者有高尿酸血癥。

　　_{^【預后】}

　　病程長短很不一致，從1～2年至10余年不等，乎均約3～4年（從診斷成立時算起）。其主要死亡原因為骨髓功能衰竭引起的嚴重貧血、出血或感染，以肺部感染最為多見。