【概述】

　　霍奇金?。℉odgkin sdisease）又名淋巴網(wǎng)狀細胞肉瘤是一種慢性進行性、無痛的淋巴組織腫瘤，其原發(fā)瘤多呈離心性分布，起源于一個或一組淋巴結(jié)，以原發(fā)于頸淋巴結(jié)者較多見，逐漸蔓延至鄰近的淋巴結(jié)，然后侵犯脾、肝、骨髓和肺等組織。由于發(fā)病的部位不同，其臨床表現(xiàn)多種多樣。5歲以前很少發(fā)病，5歲以后逐漸增多，青春期發(fā)病率明顯增多，15～34歲為高峰。發(fā)病者男性多于女性。男女比例在5～11歲為3∶1，19～19歲為1.5∶1。

　　【診斷】

　　對于年長兒持續(xù)性無原因的頸淋巴結(jié)腫大，應(yīng)懷疑本病，因為此年齡組的病人，由于上呼吸道炎癥而引起的頸淋巴結(jié)腫大的已較少見。其他部位找不到原因的慢性淋巴結(jié)腫大亦應(yīng)想到此病。應(yīng)詳細詢問病史和做全面的體格檢查。最后確診要靠淋巴結(jié)的病理檢查，應(yīng)取較大的整個淋巴結(jié)做病理檢查。穿刺吸取淋巴組織，因取材太少，多不可靠。

　　確診后應(yīng)進一步進行分期，由于不少患者經(jīng)一般檢查僅有一組頸淋巴腫大，診斷為Ⅰ期，但常已有縱隔或腹腔轉(zhuǎn)移，故僅靠臨床檢查約有1/3病人分期不準確，故應(yīng)做下列檢查。

　　⑴胸部及縱隔X線斷層攝征：可發(fā)現(xiàn)肺門淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤。

　　⑵下腔靜脈造影和靜脈腎盂造影：前者可發(fā)現(xiàn)第二腰椎以上主動脈旁腫大的淋巴結(jié)，后者可顯示輸尿管是否移位，此外做服務(wù)部放療時需了解腎臟位置。

　　⑶雙足淋巴管造影（pedallymphogram）：可早期發(fā)現(xiàn)腹腔和主動脈旁淋巴結(jié)腫大。

　?、裙趋繶線片以了解有無骨骼被侵犯。

　　⑸血清堿性磷酸酶測定：若增高提示有骨及肝轉(zhuǎn)移的可能。

　?、时匾龈纹呙韬透喂δ軠y定：B型超聲掃描（ultrasoundscaning）對發(fā)現(xiàn)腹腔病變幫助很大。若高度懷疑腹腔淋巴結(jié)有病變時，可做剖腹探查，同時做脾臟切除，取腹腔和后腹腔淋巴結(jié)和肝組織做病理活檢。

　　【治療措施】

　　近年來，由于病理分型、臨床分期與放療、化療、手術(shù)治療等的聯(lián)合應(yīng)用，療效有顯著提高。早期診斷、治療可能獲得痊愈。

　　根據(jù)Kaplan等提出的治療原則，可按五期治療如下。

　　1.Ⅰ期分化好的頸部高位淋巴結(jié)、縱隔與腹股溝淋巴結(jié)病變，采用局部放射治療。劑量與3～4周內(nèi)給予30～40Gy，可使80%病兒的局部腫物得到控制，一般量大劑量為35Gy，僅個別病例需加大至40Gy。

　　2.Ⅱ期縱隔與主動脈旁淋巴亦采用放療，劑量最好不超過30Gy，因心臟與脊柱對放療的耐受性很差。

　　3.其他類型或部位的Ⅰ與Ⅱ除局部放射治療外加用化療。

　　4.Ⅲ期以化療為主，加用放療。

　　5.Ⅳ期以化療為主，并對巨大的瘤塊加用放療。

　　對于Ⅰ期病變，亦可采用手術(shù)，術(shù)后再進行放射治療。

　　在生長發(fā)育比較迅速的小兒時期，必須慎重地考慮治療的副作用。由于放射治療可以影響骨骼與軟組織發(fā)育，甚至影響生長，因而在8歲以下的小兒，盡可能少用放療以手術(shù)與化療代替。脾切除應(yīng)推遲至5歲以后。

　　對于病理分化不佳的、危險部位的Ⅰ、Ⅱ期，或無條件進一步分期的Ⅰ、Ⅱ期和所有的Ⅲ期，應(yīng)采用化療與局部放療交替進行的治療方案，如開始用化療兩個療程，然后用放射治療，此后再用化療個療程。

　　化學療法兒童時期常用的有效方案如下。

　　1.MOPP方案是小兒時期最常用的方案，采用氮芥（mustargen）、長春新堿（oncovin）、甲基芐肼（procarbazine）和強的松四種藥物聯(lián)合治療用藥14天，休息14天為一個療程，共用6個療程。8歲以上小兒或年齡在8歲以下，其腫瘤發(fā)生部位不影響生長發(fā)育者，在兩個療程后，開始放射治療，然后再進行化療個療程。亦可用環(huán)磷酰胺300mg/m2靜注代替氨芥（COPP），用氨甲蝶呤代替甲基芐肼。

　　2.MVPP方案上方案中的長春新堿以長春花堿（vinblastine）6mg/m²代替。

　　以上兩種方案副作用較小，骨髓抑制現(xiàn)象于每療程的停藥期間得以較快地恢復(fù)。凡是未接受過化療的，或單純應(yīng)用放射治療而復(fù)發(fā)的，采用以上方案6個療程后，約80%獲得完全緩解。

　　若用以上方案效果不顯著的，可試用其他藥物聯(lián)合治療，如阿霉素（adriamycin）、博來霉素（bleomycin）、三嘹米唑胺（dimethyltriazeno-imidazole-carboxamide，DTIC）和氯乙環(huán)已硝脲（chloroethyl-cyclohexyl-nitrosureas，CCNU）等?？筛鶕?jù)病期，骨髓耐受情況等選用。博來霉素在小兒霍奇金病尚未廣泛應(yīng)用。

　　一般于6個療程完成后即可得到緩解，此時應(yīng)繼續(xù)維持治療，將原方案的間歇期處長，如第1年每2個月重復(fù)一個療程，第2年每3個月重復(fù)一個療程，第三年第半年重復(fù)一個療程。對于是否需要維持治療，尚有不同看法，有人認為應(yīng)用MOPP6個或12個療程緩解后，停藥的與加用維持治療的，其緩解時間并無差別。

　　對于經(jīng)過放射治療而復(fù)發(fā)的病人，若骨髓可以耐受，則可應(yīng)用MOPP或其他方案進行治療，若僅淋巴結(jié)局部復(fù)發(fā)，或淋巴結(jié)外浸潤又出現(xiàn)，但病人對化療不能耐受，則再行局部放射治療。

　　放射治療與化療合并應(yīng)用，副作用較大。由于免疫抑制劑的應(yīng)用，機體抵抗力低下，容易合并病毒、真菌和原蟲感染。需要注射支持療法，必要時輸血或用抗生素治療。

　　由于治療時間的延長，應(yīng)注意治療晚期的繼發(fā)病，在生長以發(fā)育迅速的階段（＜歲或12～13歲）應(yīng)用放射治療，可導(dǎo)致生長速度減慢，膈上部放射治療可影響坐高。頸部照射可使頸生長停滯；縱隔和胸部照射可致乳房發(fā)育障礙、胸膜纖維化、肺功能受限及心臟受累等。治療晚期可致甲狀腺功能低下，亦有報道發(fā)生食管狹窄者。凡應(yīng)用大劑量放射治療加化療的，有繼發(fā)其他惡性腫瘤的可能性，尤其是復(fù)發(fā)后再接受治療的病人。繼發(fā)的惡性腫瘤中以急性非淋巴性白血病最為常見。