前言

　　當(dāng)今世界的科學(xué)技術(shù)正以空前的規(guī)模和速度向前發(fā)展，材料科學(xué)已成為現(xiàn)代文明和經(jīng)濟(jì)騰飛的基礎(chǔ)，也是人類跨越時代的重要標(biāo)志。

　　人類社會的發(fā)展往往以材料的進(jìn)步為標(biāo)準(zhǔn)。在舊石器時代，猿人所完成的第一件石制工具，標(biāo)志著人類歷史的偉大起點(diǎn)?，F(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)的發(fā)展同樣也是如此，從口腔材料的發(fā)展看，每當(dāng)口腔材料更新一次，口腔醫(yī)學(xué)就回出現(xiàn)一次巨大的變革而進(jìn)入新的發(fā)展階段，充分顯示了口腔材料在口腔醫(yī)學(xué)中的引導(dǎo)和推動作用。在口腔醫(yī)學(xué)發(fā)展過程中，不斷有新的材料出現(xiàn)，也不斷有新的流行的理論和概念指導(dǎo)臨床實(shí)踐，這些流行的概念在實(shí)踐中又不斷地充實(shí)、更新，有些可流行數(shù)載而長盛不衰，也有些起初盛行一時，十分流行，但后來由盛而衰，最終不再流行?，F(xiàn)代牙體保存學(xué)的有關(guān)流行概念的發(fā)展變化，充分說明了這一點(diǎn)。

　　一、對牙科銀汞合金的認(rèn)識

　　100多年以來，對銀汞合金，一種直接牙體修復(fù)材料使用的爭論從未停息過。

　　1896年4月，Dr. G. V. Black對銀汞合金進(jìn)行了廣泛深入的研究，1929年美國制定了銀汞合金的規(guī)格。此后，在世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用銀汞合金進(jìn)行齲洞充填。銀汞合金修復(fù)體的數(shù)目就象夜空中的星星那樣數(shù)不清。中國在公元659年就開始用類似銀汞合金的材料補(bǔ)牙，1981年有資料統(tǒng)計(jì)加拿大有20，500，000個銀汞修復(fù)體，新西蘭每個醫(yī)生每周平均63個，每年有4，000，000個修復(fù)體，有資料表明，在所有齲齒病充填修復(fù)治療中偶70%—80%是銀汞合金充填體。

　　銀汞合金的優(yōu)點(diǎn)：

　　1、操作便利，物理性能優(yōu)良現(xiàn)在絕大多數(shù)情況下都采用調(diào)和器—充填器充填銀汞合金，十分方便，固化后強(qiáng)度、耐磨性比較好，化學(xué)性能穩(wěn)定；

　　2、局部副作用罕見，未能證實(shí)對全身有不良反應(yīng)。

　　缺點(diǎn)：

　　1、顏色與牙齒不協(xié)調(diào)，美觀不足，只能用于雙尖牙和磨牙充填；

　　2、與牙體沒有化學(xué)結(jié)合，需制備抗力型和固位型，有時需除去部分健康牙體組織；充填后在充填材料與牙體界面仍有潛在裂隙，在應(yīng)力集中區(qū)易導(dǎo)致牙齒折裂；制備牙體時為了求得較好的抗力和固位，有可能損傷牙髓，去除部分健康的牙體組織。

　　3、銀汞合金的毒性汞對人體有毒是眾所周知的，銀汞合金雖然在固化后比較穩(wěn)定，但熱可以使汞排向唾液（汞的熔點(diǎn)-38.87°C，沸點(diǎn)356.58°C）。對病人而言，主要是通過消化道受到影響。對醫(yī)務(wù)人員而言，主要是通過汞的蒸氣從呼吸系統(tǒng)及通過皮膚直接接觸而受到影響。

　　Stock對汞中毒的描述如下：1、頭痛與眩暈逐漸加重，視物混亂，視物呈雙影；2、引起鼻炎、喉炎、耳痛、重聽、易流口水、眼及口腔粘膜炎癥；3、內(nèi)臟障礙，下痢及尿閉等；○4晚期產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)障礙。

　　經(jīng)銀汞合金充填15—20天左右，在唾液中檢出溶出的汞離子，以后表面穩(wěn)定由于反復(fù)咀嚼可再次溶出，而且在尿中也能發(fā)現(xiàn)汞含量增加。另外，銀汞合金在充填后，耐熱性較差，銀汞合金加熱到60°C—80°C時，則汞離子游離，因此在食用溫度高的食物和飲料時，可導(dǎo)致汞在口腔內(nèi)從銀汞合金中溶出。

　　4、環(huán)境污染的可能性

　　5、不能防止繼發(fā)性齲齒的產(chǎn)生

　　銀汞合金只是一種機(jī)械充填體，填補(bǔ)了齲齒病造成的牙體缺損，但對齲病發(fā)病因素不能起到控制作用。因此，它并不能防止繼發(fā)性齲齒的發(fā)生，而且，銀汞合金與牙體之間的潛在裂隙-微漏，還有可能是繼發(fā)性齲病的發(fā)源地，固化后的銀汞合金是一種多相合金（γ1、γ2、γ等）而且多相合金的腐蝕性比單相合金大。因各相各自有電位，產(chǎn)生局部電流而促進(jìn)腐蝕。特別是γ2相系的銀汞合金，在口腔內(nèi)抗腐蝕性差，受腐蝕的γ2相極脆，成為修復(fù)體邊緣折斷的原因之一，也是產(chǎn)生繼發(fā)性齲齒的誘因。

　　銀汞合金的低成本、耐久性，以及容易操作都使其成為許多牙醫(yī)進(jìn)行后牙充填的首選。可以這樣說，銀汞合金修復(fù)已經(jīng)而且仍然將是后牙和雙尖牙牙體保存治療的主要方法，尤其是在那些美觀并不十分重要的部位。但隨著時代的發(fā)展，玻璃離子材料、復(fù)合樹脂材料的不斷改進(jìn)，銀汞合金有可能逐步推出歷史舞臺，在歐美發(fā)達(dá)國家的一些地方已經(jīng)停止使用銀汞合金。

　　由于銀汞合金本身的特點(diǎn)，對于使用銀汞合金替代品的需求日益增高，一些國家銀汞合金的使用量下降。

　　1990年9月，在新西蘭的達(dá)尼丁召開了一次題為“銀汞合金的替換物”的國際專題研討會，會上有學(xué)者提出要用玻璃離子材料，復(fù)合樹脂及烤瓷作為銀汞合金的替代品。

　　1997年3月在瑞士的日內(nèi)瓦舉行了WHO座談會，對銀汞合金的使用發(fā)表了一項(xiàng)聲明，此聲明由FDI（世界牙科聯(lián)盟）和世界衛(wèi)生組織通過，聲明認(rèn)為銀汞合金具有上述的優(yōu)缺點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)了它的安全性、職業(yè)危險性、環(huán)境污染性等問題，并提出了相應(yīng)的措施。

　　二、再礦化理論與最小限度介入技術(shù)

　　在過去的幾十年中，人們對牙齒的脫礦和再礦化過程，齲病的發(fā)展，細(xì)菌及氟化物的作用等方面有了更加深入的了解。這些新知識已經(jīng)導(dǎo)致了口腔保健新概念的產(chǎn)生。人們更直接傾向于更加保守（保存更多牙體組織）與更少操作的修復(fù)治療操作技術(shù)，通過科學(xué)研究和隨之產(chǎn)生的新的粘接劑與修復(fù)材料的發(fā)展，最低限度介入技術(shù)已成為可能。

　　現(xiàn)代科研成果促使人們對傳統(tǒng)的齲病治療手段進(jìn)行評價，并去尋找一些新的治療方法。

　　研究成果包括：

　　（1）銀汞充填修復(fù)體壽命的研究，研究結(jié)果打破了銀汞合金是永久修復(fù)的神話，它的壽命在一般情況下僅有6-10年，在很多情況下，銀汞合金并不能治愈齲??；

　?。?）粘性修復(fù)材料（復(fù)合樹脂和玻璃離子材料）的出現(xiàn)，提供了改變原有的治療技術(shù)使醫(yī)生僅需少量制備牙體組織回不作洞形制備的可能性；

　?。?）對充填物與封閉劑下方的致齲微生物的研究表明，其活力與數(shù)目減少，最終齲病被阻止進(jìn)一步發(fā)展；

　?。?）完全去除齲壞組織的必要性，有證據(jù)表明也許在洞形深處并不需要總是完全徹底去除齲壞組織。

　　這些研究以及其它相關(guān)研究，使人們對齲病的動力學(xué)有了更進(jìn)一步的了解。因此，人們開始從Black倡導(dǎo)的原則（預(yù)防性擴(kuò)展，盡可能多地去除齲壞組織和軟化牙本質(zhì)）和充填方法轉(zhuǎn)向最小限度介入治療技術(shù)和最大限度的齲病預(yù)防技術(shù)（即最大限度地保留牙體組織和使用粘性修復(fù)材料）。

　　Black牙體制備原則的不足之處在于切割了較多的牙體組織，不必要的去除較薄弱的牙體組織，也削弱了牙體的強(qiáng)度，尤其是牙尖處，牙體制備的結(jié)果增加了牙體折裂和損傷鄰牙的可能性。

　　在1994年第12屆澳大意亞皇家牙外科學(xué)院的會議上，Dr. J. McIntyre歸納和擴(kuò)展了在1987年弗羅里達(dá)會議上確定的新概念，其核心內(nèi)容就是最小限度介入理論。

　　1、盡最大努力幫助病人預(yù)防齲病進(jìn)展；

　　2、在齲洞形成以前通過使用再礦化手段進(jìn)行早期檢查和監(jiān)控；

　　3、修復(fù)時應(yīng)最小限度地?fù)p傷健康牙體和牙髓組織；

　　4、更廣泛地使用窩溝封閉劑；

　　5、當(dāng)有絕對證據(jù)說明有不可逆的繼發(fā)性齲以及有牙折和修復(fù)失敗的危險時，才更換修復(fù)體；

　　6、復(fù)雜的修復(fù)操作僅作為醫(yī)生保持病牙健康的最后修復(fù)手段，修復(fù)時要確保盡可能不損傷其它健康牙體組織。

　　按照這一指導(dǎo)原則，洞型設(shè)計(jì)方面有了很大改變，比如頰舌向與合鄰向的隧道制備以及保留邊緣嵴的洞型制備等。按照現(xiàn)代保存齒學(xué)對齲病的理解和粘性修復(fù)材料的發(fā)展，牙體修復(fù)已經(jīng)不再一成不變地堅(jiān)持原有的Black牙體制備原則。

　　在現(xiàn)代科學(xué)研究的基礎(chǔ)上，最小介入理論得到了發(fā)展。

　　有一種新的修復(fù)技術(shù)也逐步得到了推廣應(yīng)用ART技術(shù)ART 技術(shù)（Atraumatic Restorative Treatment）即齲病非創(chuàng)傷性修復(fù)治療修復(fù)治療技術(shù)，這一治療齲病的新方法包括僅僅使用手動器械去除齲壞組織，然后用粘性材料充填齲洞，同時使用這一材料完成同一牙齒的窩溝封閉。這一技術(shù)通過材料中氟的釋放和窩溝封閉的結(jié)合使用來降低牙齒的窩鉤尖隙，提供了一個抵御酸侵襲的物理性屏障。采用ART技術(shù)治療早期齲病不需要麻醉，由于ART技術(shù)主要是去除脫礦的牙體組織，疼痛可以被減少到最低限度，甚至經(jīng)常完全沒有疼痛，因此，減少了病人對牙科治療的恐懼，被稱為是對病人“十分友好”的治療方法。

　　ART技術(shù)可以同步完成齲病早期充填治療和窩溝封閉，將預(yù)防和治療有效地結(jié)合，在同一操作中完成預(yù)防和治療。

　　ART的另一個最大優(yōu)點(diǎn)是可以服務(wù)于那些從來未曾接受過任何口腔治療的人群，這一技術(shù)可使得醫(yī)生能夠離開診所醫(yī)院走入病人的住所為其服務(wù)，比如：老人公寓、殘疾人機(jī)構(gòu)、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)國家的邊遠(yuǎn)鄉(xiāng)村，從保健的角度看，這是ART的一大優(yōu)點(diǎn)。

　　此外，ART有助于口腔健康教育與促進(jìn)計(jì)劃，尤其是在那些完全只能通過拔牙和健康教育來減輕牙病痛苦的地區(qū)。使用ART技術(shù)，一系列復(fù)雜的教育、促進(jìn)、預(yù)防、治療和減輕痛苦的程序可以通過價格低廉、簡便易行的方法去提供給民眾。

　　另外，ART技術(shù)可用于學(xué)齡兒童。與傳統(tǒng)的窩溝封閉劑預(yù)防齲病不同，它既可以治療早期齲病又可以對六齡兒童進(jìn)行窩溝封閉，可以有效地降低兒童的患齲率。

　　Dr. Frencken于80年代開創(chuàng)了這一技術(shù)的先河。ART技術(shù)于80年代在坦桑尼亞首先推廣使用，94年，聯(lián)合國WHO建議在全世界發(fā)展中國家推廣這一技術(shù)。隨后在一些發(fā)展中國家開展ART技術(shù)推廣應(yīng)用工作，包括：泰國、津巴布韋、巴基斯坦等，目前在中國也開展了這一技術(shù)的推廣應(yīng)用。

　　我國于94年開始，在四川的德陽和廣東的從化地區(qū)開始試點(diǎn)，在江蘇等地也開展了這項(xiàng)工作。1999年由南京醫(yī)科大學(xué)與愛德基金會合作，并由WHO的ART項(xiàng)目顧問Dr. Holmgren以及香港大學(xué)有關(guān)學(xué)者積極參與，在國際有關(guān)基金會的資助下，開始了“ART技術(shù)推廣應(yīng)用研究”項(xiàng)目的實(shí)施。計(jì)劃在3—5年內(nèi)，在我國西部13個省和自治區(qū)以及江蘇蘇北地區(qū)推廣應(yīng)用ART技術(shù)。迄今，已在山東、江蘇蘇北和寧夏回族自治區(qū)的銀川市舉辦了兩屆醫(yī)生培訓(xùn)班和一屆師資培訓(xùn)班。取得了滿意的結(jié)果。到2000年底將有3000名醫(yī)生學(xué)會ART技術(shù)，他們每一個人，就相當(dāng)于一個“簡單的、小型的、可移動的牙科診所”他們將直接服務(wù)于西部地區(qū)的廣大民眾，為當(dāng)?shù)厝嗣裉峁┗镜目谇会t(yī)療保健服務(wù)，以提高他們的口腔健康水平。

　　三、一種最有希望的牙科修復(fù)材料——玻璃離子材料

　　隨著對口腔材料研究和開發(fā)的不斷深入，人們發(fā)現(xiàn)玻璃離子類材料具有很多其它材料所不具備的優(yōu)點(diǎn)，有專家甚至提出，在21世紀(jì)，玻璃離子材料是一種最有發(fā)展前景的牙科材料。1972年，Wilson和Kent將GIC（Glass Lonomer Cement）材料用于牙科。目前，牙科臨床已經(jīng)在多種情況使用GIC，比如修復(fù)牙頸部缺損、修復(fù)乳牙、冠核成形、窩洞襯墊、冠橋粘固和窩溝封閉等。

　　特點(diǎn)及應(yīng)用

　　1）氟的釋放

　　GIC的玻璃粉中含有氟，氟離子可以從材料表面釋放出，并被其鄰近的牙體組織所吸收。氟的釋放可以持續(xù)較長一段時間，釉質(zhì)脫礦溶解可以通過GIC中氟的釋放而降低直到停止。因此，繼發(fā)性齲病的產(chǎn)生及其嚴(yán)重程度將明顯下降。

　　2）對釉質(zhì)和牙本質(zhì)的粘接GIC的另一優(yōu)點(diǎn)就是象聚羥酸鋅粘固劑一樣，可以與牙本質(zhì)牙釉質(zhì)有化學(xué)粘接，但這樣粘接力相對比較弱，略低于樹脂—牙本質(zhì)的粘接力。

　　3）生物相容性GIC與聚羧酸鋅水門汀有相似的生物學(xué)性能，一般情況下，對于牙髓刺激較小。然而，對于較深的洞型修復(fù)，建議使用Ca（OH）₂墊底。GIC對暴露的牙髓會引起不同程度的炎癥，所以不能用于直接蓋髓。

　　4）GIC的缺點(diǎn)在美觀方面，它不如復(fù)合樹脂，它相對不透明，而且不易進(jìn)行拋光處理。使用GIC操作技術(shù)要求嚴(yán)格，若不按照說明書指示進(jìn)行規(guī)范操作則有可能影響修復(fù)質(zhì)量。比如在凝固反應(yīng)的早期階段（15—60分鐘，因材料不同而異）的沾水可能會導(dǎo)致氣泡、裂紋和隨后染色以及材料溶解。因此在此階段應(yīng)嚴(yán)格干燥，表面必須覆蓋防水劑點(diǎn)火復(fù)合樹脂粘接劑，在此階段的失水也應(yīng)該避免。修整打磨應(yīng)該在凝固24小時后進(jìn)行，由于邊緣強(qiáng)度較差，GIC修復(fù)材料在淺碟形缺損區(qū)不易操作。

　　臨床應(yīng)用

　　1、GI襯墊劑（Glass Lonomer）

　　1984年開始使用GI襯墊劑，此類材料X—ray阻射，快速凝固，操作便利，強(qiáng)度較好。GI襯墊材料一般是放在Ca（OH）2上方以形成較強(qiáng)的底層，此類材料特別適用于后牙復(fù)合樹脂修復(fù)，因?yàn)樗梢詽B入牙本質(zhì)小管，并可以抗酸，有助于防止后牙樹脂修復(fù)后經(jīng)常出現(xiàn)的牙齒過敏癥狀。有一種被稱為“粘接—基底”技術(shù)的粘接復(fù)合樹脂與牙本質(zhì)的方法已被臨床采用：采用磷酸對GI襯墊劑表面進(jìn)行酸蝕，以增加樹脂的附著面積。建議增加酸蝕時間為30秒或更短一些以增加樹脂附著面積并增加粘接強(qiáng)度。研究揭示樹脂與酸蝕后的GI襯墊之間的粘接極其牢固。

　　2、GIC修復(fù)材料GIC修復(fù)材料可用于一些舌側(cè)III類齲洞、乳牙I、II類齲壞牙，V類洞的修復(fù)。

　　玻璃離子材料用于牙頸部缺損的修復(fù)具有很多優(yōu)點(diǎn)，銀汞合金修復(fù)牙頸部缺損需要磨除健康牙體組織，而且不符合美觀要求，酸蝕樹脂修復(fù)技術(shù)，在牙頸部缺乏高強(qiáng)度的牙本質(zhì)粘接。

　　3、GIC金屬修復(fù)材料普通的GIC材料強(qiáng)度較低而且不耐磨損，這使它們在合力承受區(qū)的使用受到一定限制。為此，在材料中加入金屬顆粒以改善其強(qiáng)度與抗磨損性能。如Hi—Dense銀粉玻璃離子補(bǔ)牙材料，在臨床上兼有合金與GIC的優(yōu)點(diǎn)，而且操作簡便，是一種很有發(fā)展前景的補(bǔ)牙材料，它可以用來：（1）冠核成形，可以簡化臨床操作步驟；（2）牙體廣泛缺損的半永久修復(fù)；（3）乳牙充填；（4）修復(fù)殘缺的修復(fù)體（充填物）最大限度地保留牙體組織；（5）做為光固化樹脂的基底材料；（6）治療老人根面齲?。唬?）深箱式動型修復(fù)。在牙齦邊緣，用銀汞合金修復(fù)容易產(chǎn)生微滲漏，HI—DENSE似乎理想的材料，它與牙體和銀汞合金有很好的粘合，而且可以持續(xù)放氟。

　　國內(nèi)普通玻璃離子的抗壓強(qiáng)度一般為70—160Mpa，銀粉玻璃離子24小時后抗壓強(qiáng)度為250Mpa（按照我國GB9935—88標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，銀汞合金在24小時后的抗壓強(qiáng)度不應(yīng)小于300 Mpa）。

　　4、GIC粘固劑（GIC Luting Cement ）

　　GIC 粘固劑具有與磷酸鋅粘固劑相似的流動性和膜厚度，抗壓強(qiáng)度和抗拉強(qiáng)度較高，對邊緣的微漏有很高的抵抗力，可使齲靜止，并可粘接牙本質(zhì)。