概述

　　腐蝕性食管灼傷（erosive burn of esophagus）多是由于誤吞強(qiáng)酸或強(qiáng)堿等化學(xué)腐蝕劑引起食管化學(xué)性灼傷。少數(shù)因長(zhǎng)期反流性食管炎、長(zhǎng)期進(jìn)食濃醋或服用酸性藥物（如強(qiáng)力霉素、四環(huán)素、阿司匹林等）引起食管化學(xué)性灼傷。強(qiáng)堿產(chǎn)生嚴(yán)重的溶解性壞死；強(qiáng)酸產(chǎn)生蛋白凝固性壞死。

　　病理改變

　　1、食管化學(xué)灼傷的嚴(yán)重程度，決定于吞服化學(xué)腐蝕劑的類(lèi)型、濃度、劑量、食管的解剖特點(diǎn)、伴隨的嘔吐情況以及腐蝕劑與組織接觸的時(shí)間。吞服腐蝕劑后，灼傷的部位包括食管、口咽部、喉部、胃或十二指腸部。通常腐蝕劑與食管的三個(gè)勝利狹窄段接觸的時(shí)間最長(zhǎng)，因此這些部位的灼傷較廣泛。

　　2、根據(jù)灼傷的病理程度，可以分為：

　　Ⅰ度：食管粘膜表淺充血水腫，經(jīng)過(guò)脫屑期以后7-8天而痊愈，不遺留瘢痕；

　?、蚨龋鹤苽奂笆彻芗?。在急性期組織充血、水腫、滲出，組織壞死脫落后形成潰瘍。3-6周后發(fā)生肉芽組織增生。以后纖維組織形成瘢痕而導(dǎo)致狹窄。

　?、蠖龋菏彻苋珜蛹捌渲?chē)M織凝固性壞死，可導(dǎo)致食管穿孔和縱隔炎。

　　3、灼傷后病理過(guò)程大致可分為三個(gè)階段：

　　第一階段：在傷后最初幾天內(nèi)發(fā)生炎癥、水腫、壞死。常出現(xiàn)早期食管梗阻癥狀。

　　第二階段：在傷后1-2周，壞死組織開(kāi)始脫落，出現(xiàn)軟的、紅潤(rùn)的肉芽組織。梗阻?？蓽p輕。這時(shí)食管壁最薄弱，約持續(xù)3-4周。

　　第三階段：瘢痕及狹窄形成，并逐漸加重。其好發(fā)部位常在食管的生理狹窄處，即食管入口、氣管分叉處及食管下端。

　　臨床表現(xiàn)

　　1、病史 病人有吞服腐蝕劑的病史，一般多為誤服，少數(shù)為自傷而吞服，通過(guò)病史常能明確腐蝕劑的種類(lèi)、劑量、濃度等。

　　2、疼痛 最初的癥狀和體征隨吞服腐蝕劑的強(qiáng)度、劑量、類(lèi)型而定，常立即引起唇、口腔、咽喉、胸骨后以及上腹部劇烈疼痛。

　　3、嘔吐 隨即有反射性嘔吐，吐出物常為血性。

　　4、咳嗽 會(huì)厭及喉部灼傷者可出現(xiàn)咳嗽、聲音嘶啞。

　　5、呼吸困難 傷及會(huì)厭及喉部時(shí)可出現(xiàn)呼吸困難。

　　6、吞咽困難 疤痕形成后，可導(dǎo)致食管部分或完全梗阻，甚至唾液也難咽下，由于進(jìn)食障礙、營(yíng)養(yǎng)不良，病人出現(xiàn)消瘦、體重下降、貧血等癥狀。

　　7、發(fā)熱 傷重者可出現(xiàn)高熱、昏迷等全身癥狀。

　　診斷

　　早期主要依據(jù)有吞服腐蝕劑病史以及上述臨床表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)口咽部有灼傷表現(xiàn)，即可確診。X線(xiàn)檢查，通過(guò)食管鋇餐檢查，可以了解食管灼傷的大致范圍，疑有穿孔者，最好用碘油。胸骨后疼痛、背或腹痛應(yīng)排除食管或胃穿孔。

　　治療

　　腐蝕性食管灼傷一旦發(fā)生，積極準(zhǔn)確有效的急診處理可減輕病人的損害，改善其預(yù)后。

　　1.急診處理
    （1）簡(jiǎn)要采集病史 包括腐蝕劑的種類(lèi)、劑量、濃度和時(shí)間。

　?。?）迅速判斷病人一般情況 特別是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)狀況。

　?。?）保持呼吸道通暢 咽喉及會(huì)厭損傷造成呼吸困難應(yīng)及時(shí)做氣管切開(kāi)。

　?。?）保持循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定 盡快建立靜脈通道，補(bǔ)液以維持血容量穩(wěn)定。

　?。?）盡早吞服植物油或蛋白水 以保護(hù)食管和胃粘膜。無(wú)條件者可吞服生理鹽水或清水稀釋腐蝕劑。中和劑并不有益，反而有害。不能用催吐治療，以防造成二次損傷。洗胃常不需要，因胃液已稀釋腐蝕劑，洗胃反而容易造成損傷。

　?。?）積極處理并發(fā)癥 包括喉頭水腫、休克、胃穿孔、縱隔炎等。

　?。?）防止食管狹窄 早期使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，以減輕炎癥反應(yīng)、預(yù)防感染和纖維組織增生及疤痕形成。對(duì)疑有食管胃穿孔者禁用激素。

　?。?）剖腹探查 對(duì)有食管及胃穿孔者，須及時(shí)行頸段食管外置及剖腹探查，腹腔其他臟器有壞死者，應(yīng)一并切除，以減少中毒癥狀和休克。

　　（9）預(yù)防感染 應(yīng)用大劑量維生素，必要時(shí)使用抗痙攣藥物等。

　　2.擴(kuò)張療法后期部分病人形成食管狹窄需用擴(kuò)張療法，對(duì)輕度節(jié)段性或單純性狹窄有良好效果。擴(kuò)張?jiān)趥?-3周后食管急性炎癥、水腫開(kāi)始消退后進(jìn)行。對(duì)輕度環(huán)狀狹窄可采用食管鏡下探條擴(kuò)張術(shù)；對(duì)長(zhǎng)管狀狹窄宜采用吞線(xiàn)經(jīng)胃造瘺口拉出，系緊擴(kuò)張子順向或逆向做擴(kuò)張術(shù)。有的采用塑料細(xì)條做擴(kuò)張術(shù)。食管擴(kuò)張應(yīng)定期重復(fù)進(jìn)行。

　　3.手術(shù)治療對(duì)嚴(yán)重長(zhǎng)段狹窄或反復(fù)擴(kuò)張效果不良的長(zhǎng)期食管狹窄的病人，均應(yīng)采取手術(shù)治療。術(shù)式視病變范圍及程度而定，以胃、空腸或結(jié)腸代替食管，將狹窄段食管曠置或切除。但對(duì)此術(shù)尚有爭(zhēng)議。胃或腸段上提途徑可經(jīng)胸膜腔、胸骨后或胸骨前皮下，根據(jù)情況而定。對(duì)灼傷后有壞死或穿孔的食管做切除后，應(yīng)將食管頸部外置，胃造瘺以減少中毒性休克及感染，6周后再做二期食管重建術(shù)。