維生素K拮抗劑（VKA）——華法林在治療深靜脈血栓及預(yù)防肺栓塞和腦卒中方面的作用目前還無(wú)法替代。華法林自身的藥代動(dòng)力學(xué)和其作用特點(diǎn)造成該藥治療窗窄小，需高頻率動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并存在較大潛在出血風(fēng)險(xiǎn)等弊端。ACCP-8就VKA的藥理學(xué)和用法進(jìn)行了詳盡的描述，討論了VKA抗血栓形成的作用、臨床應(yīng)用和抗凝監(jiān)測(cè)等相關(guān)問(wèn)題，并提供了VKA特定的推薦用法。

　　起始劑量

　　與ACCP-7相比，ACCP-8在華法林起始劑量、抗凝強(qiáng)度和抗凝監(jiān)測(cè)頻率方面針對(duì)性更強(qiáng)、要求更嚴(yán)格。指南建議大部分患者口服抗凝治療的起始劑量為第1至第2天5~10mg，隨后根據(jù)INR調(diào)整劑量（上升至1B級(jí)）。建議高齡、身體虛弱或營(yíng)養(yǎng)不良的患者初始劑量≤5mg（上升至1C級(jí)）。對(duì)INR輕度或中度升高但不伴嚴(yán)重出血的患者，采用口服而不是皮下注射維生素K來(lái)逆轉(zhuǎn)INR（1A級(jí)）。

　　抗凝監(jiān)測(cè)

　　ACCP-8強(qiáng)調(diào)了醫(yī)務(wù)人員在門診VKA治療、患者INR監(jiān)測(cè)和藥物調(diào)整過(guò)程中的重要性，要求醫(yī)師從整體和互動(dòng)角度出發(fā)進(jìn)行宣教，系統(tǒng)監(jiān)測(cè)患者INR并追蹤、隨訪，耐心與患者交流監(jiān)測(cè)結(jié)果和劑量調(diào)整措施（1B級(jí)）。為提高患者對(duì)VKA治療的順應(yīng)性、增加療效以及方便就醫(yī)，ACCP-8提出患者自我監(jiān)測(cè)和自我調(diào)整模式（2B級(jí)）。此模式對(duì)于經(jīng)過(guò)適當(dāng)篩選和培訓(xùn)的患者來(lái)說(shuō)行之有效，可以提高抗凝治療的質(zhì)量，延長(zhǎng)INR在治療范圍的時(shí)間并減少副作用。醫(yī)師和患者對(duì)此種模式的選擇取決于多種因素，建議在適當(dāng)?shù)那闆r下實(shí)施（2B級(jí)）。

　　藥物新知

　　近年研究提示，遺傳藥理學(xué)在華法林的藥代動(dòng)力學(xué)中起著重要作用。基因組學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，編碼CYP2C9（細(xì)胞色素P4502C9，華法林S形光學(xué)活性異構(gòu)體代謝途徑中一種重要的酶）基因的單核苷酸多態(tài)性可顯著改變?nèi)A法林的代謝，從而影響藥物發(fā)揮初始效應(yīng)的速度以及INR達(dá)到治療范圍所用的維持劑量。編碼VKORC1（維生素K環(huán)氧化物還原酶亞單位1）酶的不同基因突變也與華法林的敏感性有關(guān)。目前由于缺乏初始應(yīng)用VKA患者的隨機(jī)試驗(yàn)證據(jù)，指南建議應(yīng)用遺傳藥理學(xué)的初始劑量來(lái)進(jìn)行華法林的個(gè)體化治療（2C級(jí)）。此外，通過(guò)研究CYP2C9和VKORC1的基因多態(tài)性在不同種族的分布情況以及對(duì)華法林維持劑量的影響，新指南初步提出種族因素是導(dǎo)致華法林維持劑量差異的決定因素，這從一定程度上解釋了國(guó)人用較小的起始劑量和較小的INR治療范圍就可達(dá)到一定抗凝抗栓作用的原因。